luni, 28 septembrie 2015

Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD)

TULBURAREA DEFICITUL DE ATENTIE/ HIPERACTIVITATE – BOALÃ A COPILÃRIEI SI A VÂRSTEI ADULTE

Abstract

Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) represents one of the most important developemental problem of child described for the first time în 1957 and recently considered as a pathological entity în adults. The paper presets a synthesis of clinical, etiopathogenical and therapeutical data în adults with ADHD and also some considerations about the possible correlation between the disease and creativity starting from great personalities who could complete the diagnostic criteria for these diagnostic.
Key Words: ADHD, adults, diagnostic, creativity, therapy.

Rezumat

Tulburarea Deficitul de atentie/hiperactivitate (ADHD) reprezintã una dintre cele mai importante probleme de dezvoltare a copilului descrisã prima oarã în anul 1957 si care este mai nou delimitatã si ca o entitate în patologia adultului Articolul prezintã sintetic datele clinice, etiopatogenetice si abordarea terapeuticã a adultului cu ADHD si unele consideratii referitoare la posibila si incitanta corelatie între aceastã tulburare si creativitate pornind de la exemple de mari personalitãti care ar fi putut întruni criteriile de diagnostic ale acestei afectiuni.
Cuvinte cheie: ADHD, adulti, diagnostic, creativitate, terapie

EVOLUTIA NOTIUNII DE TULBURAREA DEFICIT DE ATENTIE/HIPERACTIVITATE (ADHD) Abordarea fenomenologicã, patofiziologicã si terapeuticã a ADHD decurge din experienta pe care pedopsihiatri o au si care se aplicã, cu oarecari diferente, la adulti. În anul 1968 DSM-II descria entitatea cunoscutã astãzi ca ADHD ca fiind „reactia hiperkineticã a copilãriei” cu precizarea cã aceastã tulburare de comportament ar reprezenta o reactie la ambianta familialã.
Editiile urmatoare ale DSM: DSM-III (1980), DSM III- R (1987) si DSM-IV (1994) au oferit o prezentare descriptivã clasificãrii bolilor psihice care era „ateoreticã” în ceea ce priveste etiologia. În anii care au urmat publicãrii DSM-III ADHD a fost asociatã într-o mãsurã importantã cu deficite cerebrale structurale si functionale (1). Dacã la copii tulburarea reprezintã una dintre cele mai bine cunoscute probleme de dezvoltare descrisã încã din anul 1957, la adult se cunosc studii preliminare doar din anul 1976 cand s-a constatat rãspunsul favorabil al simptomelor apãrute în copilãrie si care se mentineau la vârsta adultã în urma administrãrii de metilfenidat (asa cum se întamplã si la copii). ADHD a fost mentionatã la adult pentru prima oara în DSM-III fiind consideratã o tulburare rezidualã si având parte de o prezentare vagã a simptomelor. DSM-III-R preciza cã semnele ADHD se regãsesc la aproximativ 1/3 din subiectii care au fost diagnosticati în copilãrie, totusi nu considerã cã este vorba despre o categorie diagnosticã aparte. Abia în DSM-IV si DSM-II-TR se afirmã persistenta diagnosticului de ADHD la vârsta adultã.

DATE EPIDEMIOLOGICE
Studii epidemiologice confirmã mentinerea simptomelor ADHD debutate în copilãrie la cel putin 15% dintre subiectii cu vârsta adultã; peste 60% dintre adulti trãiesc cu consecintele afectãrii persistente care rezultã din caracteristicile ADHD, chiar dacã nu sunt întrunite toate criteriile de diagnostic în momentul evaluãrii. Simptomele reprezentate de neatentie, neliniste, impulsivitate au un impact profund asupra calitãtii vietii subiectilor; se apreciazã cã adultii cu ADHD câstigã în medie cu 10.000 dolari anual mai putin fatã de cei care nu prezintã ADHD. În SUA ADHD afecteazã 4,4% dintre adulti si se coreleazã semnificativ cu sexul masculin, statutul de neangajat, cãsãtorii anterioare, rasa albã (2); doar 10,9% dintre acestia au beneficiat de terapie cu un an înainte de evaluare (3) cu toate cã multi autori sunt de pãrere ca adultii rãspund foarte bine la tratamentul farmacologic. Prevalenta ADHD la adulti nu este atât de bine determinatã ca si la copil, totusi se poate spune ca se situeazã între 1% si 5%. Tulburarea afecteazã în copilãrie într-un procent mai ridicat bãietii (de 6 ori fatã de fete), dar la vârsta adultã diferentele între sexe dispar (4).


DIAGNOSTIC SI TRÃSÃTURI CLINICE
Criteriile generale de diagnostic ale ADHD includ debutul la vârsta de 7 ani, afectarea a cel putin 2 domenii din cauza prezentei simptomelor, deteriorare semnificativã a functionãrii sociale, academice sau ocupationale: DSM-IV-TR (5). Se delimiteazã 3 subtipuri de ADHD: predominat hiperactiv, predominant neatent si subtipul combinat.


COMPORTAMENTE SI PROBLEME COMUNE ADULTILOR CU ADHD
Se cunosc câteva comportamente si probleme care decurg direct din ADHD sau pot fi rezultatul dificultãtilor de adaptare asociate; cele mai frecvente sunt: întârzierile si uitãrile care sunt cronice, anxietatea, scãderea stimei de sine, probleme de angajare în diverse locuri de muncã, dificultãti în a-si controla furia, impulsivitate, abuz sau dependentã la substante, scãderea tolerantei la frustrare, plictisealã cronicã, tãrãgãnari, amânãri, dificultãti de concentrare în timpul lecturii, oscilatii emotionale, depresie. Persoanele cu ADHD sunt etichetate de cei din anturaj ca fiind plictisitoare, lenese, nemotivate, impertinente, uituce, de neîncredere, dificile, zãpãcite, în general ca persoane cu care este greu sã trãiesti.

Diagnosticul ADHD la o persoanã adultã presupune în primul rând un istoric complet al perioadei copilãriei cu atât mai mult cu cât nu toti copiii au fost diagnosticati cu aceastã tulburare, chiar în prezenta simptomelor, iar alteori manifestãrile au fost atribuite unor alte posibile cauze. Este relevant sã aflãm când au apãrut, cât de frecvente au fost, sau dacã au fost permanente, dar si în ce mãsurã/domeniu au afectat activitatea copilului (6). Criteriile de diagnostic ale ADHD la copil sunt clar prezentate în DSM-IV-TR, 2000, dar pentru adult trebuie cunoscute câteva particularitãti; dificultatea diagnosticului la vârsta adultâ decurge din limitarea criteriilor necesare diagosticului tulburãrii în copilãrie. Din acest motiv diagnosticarea ADHD la adult reprezintã o adevaratã provocare; prezentãm argumente în sprijinul acestei afirmatii: desi un numãr relativ mare de persoane prezintã simptomele de fond ale ADHD, trebuie sã ne asigurãm cã acestea deterioreazã functionarea subiectilor (element esential pentru diagnosticul pozitiv) si ca durata lor este pe tot parcursul zilei; aprecierea deteriorãrii în 2 domenii ale vietii (element necesar în diagnostic) este dificilã pentru ca multi pacienti au dezvoltat pânã la aceastã vârstã mecanisme de coping incluzând negarea existentei deteriorãrii; de exemplu în cazul unui om de afaceri prin excelentã energic si activ trãsãturile care sunt simptome ale bolii îi asigurã succesul pe plan profesional, încheierea a numeroase afaceri profitabile, ca atare un astfel de individ se va adresa psihiatrului eventual pentru cã prezintã afectare într-un singur domeniu al vietii sale cum ar fi neplãcerea provocatã de imposibilitatea de a sta acasã si chiar de a-si lua concediu de odihnã.

Analiza criteriilor de diagnostic ale ADHD la copil ne aratã clar cã unele simptome sunt total neadecvate adultilor (incapacitatea de a se juca în liniste, cãtãratul excesiv) motiv pentru care s-ar putea ca adultul sã nu poata întruni cele 7 criterii necesare diagnosticului pozitiv, alte simptome nu pot deveni aparente în mediul profesional sau social al unor subiecti (o persoanã care lucreazã singurã nu are posibilitatea de a vorbi excesiv).
Cu toate cã adultii pot avea un numãr mai mic de simptome comparativ cu copiii, acestea devin progresiv tot mai severe ducând la deteriorare functionalã; mai mult, adultii pot prezenta deteriorare în domenii care nu sunt mentionate între criteriile de diagnostic, cum ar fi problemele maritale si profesionale. Multe dintre simptomele ADHD la copil îmbracã o formã particularã la vârsta adultã, acestea sunt evidente în tabelul 1.

Tabelul 1 APR - Tabelul 1

Este demonstrat ca subiectii cu aceastã tulburare schimbã mult mai frecvent locul de muncã, au performante profesionale reduse si realizãri mai putine ocupationale; în plan social au un statul socioeconomic mai scãzut, neglijeazã frecvent regulile de circulatie pe drumurile publice, folosesc mult mai frecvent substante în mod ilegal si raporteazã mai des probleme de adaptare psihologicã (7). Problemele maritate si cãsãtoriile multiple, incidenta crescutã a separãrilor si divorturilor sunt obisnuite la cei cu ADHD. Afectiunile comorbide reprezintã o altã problemã care intereseazã atât din punct de vedere al diagnosticului pozitiv si diferential cât si din cel al evolutiei si principiilor de tratament. Ele afecteazã poate 3 din 4 pacienti.
Cele mai obisnuite comorbiditãti sunt tulburãrile de afectivitate (depresia majorã, tulburarea afectivã bipolara, distimia), tulburãrile anxioase, abuzul si/sau dependenta la substante, tulburãrile de personalitate si comportamentul antisocial. Numeroase simptome ale comorbiditatilor obisnuite se suprapun simptomelor ADHD ceea ce face si mai dificilã abordarea pacientilor.

ASPECTE ETIOPATOGENETICE
este o tulburare clinic heterogenã având un determinism multifactorial. Studii pe familii sustin cu tãrie natura familialã a bolii. Se apreciazã cã existã factori de risc importanti între care mentionãm complicatiile în evolutia sarcinii si la nastere, fumatul în timpul sarcinii, consumul de alcool si alte toxice la mamã, mediul familial nefavorabil, dar si infectiile virale si bacteriene, traumatismele craniene, deficientele nutritionale. De altfel o perioadã de timp unii psihiatri erau de pãrere ca ADHD este rezultatul unor suferinte cerebrale nedetectabile sau a unor traumatisme cerebrale minore, consecinta cãderilor, accidentelor sau a travaliului laborios; de aceea ADHD se numea „minimal brain damage” sau „minimal brain disfunction”.
Doar la o minoritate dintre subiecti s-a putut dovedi un istoric traumatic, astfel aceasta teorie a fost abandonatã. Tot mai multe date sustin originea neurobiologicã si geneticã a ADHD (8, 9). Studii de imagisticã cerebralã structuralã si functionalã aratã cã în patofiziologia tulburãrii contribuie disfunctia cãilor fronto-subcorticale (cortexul prefrontal lateral, cortexul cingular dorsal anterior, nucleul caudat, putamenul), ca si dezechilibrul sistemelor dopaminergic si noradrenergic. Este cunoscut rolul dopaminei si noradrenalinei în functia prosexicã si limbaj promovând sensul comunicãrii informatiei prin sinapsele vitale vigilentei si focalizãrii (10). Viitorul în întelegerea ADHD apartine tehnicilor de imagisticã cerebralã functionalã ca metodã de diagnostic. Rolul dopaminei este dovedit, mai exact este vorba despre transportorul dopaminei (DAT), reglator-cheie al acesteia.
Analiza studiilor de imagisticã existente aratã cã 6 din 8 studii independente au demonstrat cresterea legãturilor DAT la copii si adulti cu ADHD netratati (11). De altfel DAT reprezintã principala tintã a medicatiei antihiperactivitate. Determinismul genetic este sustinut de numeroase studii care se referã îndeosebi la evidentierea relatiei între variate gene pentru DAT si dezvoltarea ADHD; persoanele afectate au nivele relativ mari de DAT. Unii cercetãtori sugereazã cã genele care contribuie la ADHD acoperã o zonã a cromozomului 16p 13 unde se situeazã genele responsabile de autism (cele douã afectiuni par a fi apropiate, implicând frecvent neatentia si/sau hiperactivitatea). Cele mai frecvent asociate gene cu ADHD sunt DRD4, DRD5, DAT, DBH, 5-HTT, HTR1B, SNAP-25 (12). Alãturi de studiile de geneticã molecularã care atestã implicarea genelor mentionate, studii pe gemeni confirmã influenta geneticã importantã în ADHD, iar studii pe gemeni sustin transmiterea ereditara clarã (13).
Factorii culturali sunt în mãsurã sã influenteze prevalenta ADHD (14) si severitatea bolii (15), un fenomen obisnuit psihiatrului (16). Dacã prevalenta ADHD este determinatã genetic, deci nu se schimbã, existã o diminuare a capacitãtii culturilor vest-europene de a face fatã si de a creste acesti copii. Implicatia pentru individ este un handicap mai mare de tip cultural, iar pentru societate – o mai mare comorbiditate sau tulburãri de conduita secundare (17).
ABORDAREA TERAPEUTICÃ A ADHD
Rãspunsul la tratament diferã în functie de mai multi factori între care considerãm cã sunt în mod deosebit importanti vârsta debutului si instituirii tratamentului, severitatea bolii în copilãrie si rãspunsul la tratament (18), tipul medicatiei recomandate si durata acesteia, asocierea unor tehnici terapeutice nonmedicamentoase; majoritatea autorilor afirmã cã adultii cu ADHD rãspund foarte bine la tratamentul farmacologic (19), totusi altii sunt de pãrere cã rata rãspunsului la tratamentul cu stimulante la persoanele adulte este inferioarã ratei raspunsului la acelasi tratament la copii. Tratamentul ADHD este unul farmacologic, comportamental si prin strategii psihosociale de management comportamental. Tratamentul medicamentos este recomandat în marea majoritate a cazurilor si porneste chiar de la definitia ADHD: tulburare neurobiologicã transmisã genetic a cãilor dopaminergice si noradrenergice. Medicatia interfereazã cu transpotul dopaminei în regiunile cerebrale activând indirect subtipurile de receptori dopaminergici si, posibil, noradrenergici implicati în cresterea atentiei. Cele mai utilizate medicamente DAT-selective cresc nivelul de dopaminã extracelularã în zonele din creier bogate în DAT (20). Existã douã clase importante de substante utile în tratamentul ADHD: stimulante (amfetamine, metilfenidat) si nonstimulante (atomoxetina, antidepresivele). Medicamentele stimulante reprezintã prima linie de tratament si actioneazã prin stimularea zonelor din creier care rãspund de atentie si controlul impulsului.
Mecanismul de actiune al lor este inhibarea transportului dopaminei (metilfenidat) sau promovarea eliberãrii dopaminei (clasa amfetaminei); ele permit creierului sã creascã efectul dopaminei prin cele 2 mecanisme (21).

Amfetaminele cele mai utilizate sunt Dextroamfetamine (Dexetrine), existente sub formã cu administrare obisnuitã, de 2 ori/zi, având durata de actiune de 4-6 ore, Adderal – amestec de sãruri de dextroamfetaminã si levoamfetaminã administrabile în aceleasi 2 forme si methamfetamine – disponibil în forma obisnuitã, administratã de 2 ori/zi. Referitor la eficienta Metilfenidateului existã putine trialuri clinice; se prezintã sub forma standard (Ritalin) cu durata de actiune de 4-6 ore/dozã, sub forma retard cu durata de actiune de 8-12 ore/dozã, aplicat transdermal (Daytrana TM) si sub forma cu duratã de actiune de o zi (Ritalin LA, Concerta). Pentru adultii cu ADHD forma aprobatã de FDA este Dexmetilfenidate (Focalin XR) în doza de peste 20 mg/zi.
Medicamentele nonstimulante se pot clasifica în urmãtoarele subgrupe, în functie de mecanismul de actiune: preparate cu actiune asupra noradrenalinei si serotoninei, cu actiune asupra noradrenalinei si dopaminei si cu actiune asupra noradrenalinei. În prima categorie sunt recomandate antidepresivele triciclice (ADT) care au efect de ameliorare a somnului, dispozitiei si anxietãtii fiind utile si în boala ticurilor, si Venlafaxina. Antidepresivele din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptãrii serotoninei nu si-au dovedit eficienta în ADHD, ele pot fi eficiente în tratamentul depresiei comorbide. Trebuie mentionat cã aceste preparate administrate în asociere cu atomoxetina îi cresc concentratia. În categoria medicamentelor care actioneazã asupra noradrenalinei si dopaminei notãm bupropiona care are un efect de diminuare a hiperactivitãtii si agresivitãtii, de ameliorare a performantelor cognitive; un neajuns îl constituie exacerbarea ticurilor si scãderea pragului convulsivant. Atomoxetina este un preparat care actioneazã asupra noradrenalinei, fiind un inhibitor al recaptãrii acesteia. Si-a dovedit eficacitatea la pacientii cu agravarea vesperalã a simptomatologiei ca si în insomnie, anxietate, ticuri, abuz de substante si intolerantã la stimulante.


În cazul ineficientei acestor medicamente putem sã recurgem la terapii farmacologice alternative si la terapii ajutatoare. Terapiile alternative sunt fenfluramin, L-dopa si amantadina, ele sunt considerate terapii la care se recurge ca ultima alternativã. Nu existã studii sau experiente clinice care sã confirme un efect asemãnãtor cu al celorlalte preparate. Terapiile ajutatoare sunt beta-blocantele – care reduc anxietatea, tensiunea, hiperactivitatea la stimuli, agitatia; litiul, valproatul si carbamazepina care se indicã pacientilor violenti, greu de tratat, mai ales dacã tulburarea de comportament este consecinta fluctuatiilor afective; si clonidina – preparat cu actiune asupra functiei alfa-adrenergice – care creste toleranta la frustrare, calmul, si se recomandã în special celor care au intolerantã la beta-blocante.
Medicatia de primã linie este reprezentatã de stimulante: metilfenidate, amfetamine si atomoxetina, iar cea de a doua linie de benzfetamina (un stimulant mai putin energic), modafinil (provigil) asupra cãruia existã studii clinice incomplete si clonidina. Terapiile comportamentale si-au dovedit utilitatea în tratamentul ADHD mai ales la pacientii care au început un tratament medicamentos si îl continuã.
Terapia cognitivã si comportamentalã individualã actioneazã în sensul cresterii stimei de sine, trainingul de relaxare si metodele de management al stresului reduc anxietatea si stresul, deosebit de benefice sunt învãtarea unor strategii de organizare a activitãtilor casnice si profesionale ca si educatia familialã si terapia familialã. Subiectii adulti cu ADHD pot sã atingã un nivel de functionare similar cu cel al persoanelor sãnãtoase dar ei trebuie munceascã mai greu, sã învete mai bine deprinderi organizationale si interpersonale, la fel cum un nevãzãtor învatã alfabetul Braille si alte deprinderi pentru a trãi cu succes. Existã strategii comportamentale de management psihosocial care sunt menite sã ajute managementul conditiei: pacientul este învãtat, sfãtuit lucruri de genul: – ia medicamentele asa cum au fost recomandate; – organizeazã-te pe tine însuti; – controleazã comportamentul impulsiv; – minimalizeazã ceea ce te-ar putea distrage; – gãseste solutii constructive pentru excesul tãu de energie; – cere ajutor ori de câte ori ai nevoie.

DIAGNOSTICUL DE ADHD PRESUPUNE DOAR ASPECTE NEGATIVE
Majoritatea celor care au aceastã tulburare au trãit experienta neplacutã, chiar traumatizantã de a fi fost etichetati cu numeroase etichete negative, pe care le-am enuntat în prima parte a articolului; cu timpul ei si-au însusit aceste pãreri ajungând sã se simtã mai nefericite, înfrânte. Dar oare acest diagnostic reprezintã într-adevãr o sentintã la „moarte” socialã si economicã Se pare ca nu, nicidecum, desi persoanele în cauzã trebuie sã munceascã mai mult pentru a învata deprinderile bune organizationale si interpersonale. Mai mult, unele dintre trãsãturile proeminente ale ADHD pot fi percepute ca forte, puteri personale. Vom exemplifica prezentând câteva trãsãturi care sunt deranjante pentru anturajul celor cu ADHD dar care pot fi considerate în acelasi timp calitãti (22). Distractibilitatea, neatentia, visarea, se leagã strâns de creativitate; perioadele de aparentã „absentã” sunt uneori pline de stimuli interni si externi, apar conexiuni neobisnuite, novatoare, modele noi de solutii, planuri extravagante (de a salva planeta, de a cuceri lumea, etc.). Dificultatea de a fi atent la detalii poate fi numitã gândire divergentã si permite individului sã gãseascã multiple solutii pentru probleme, inovatii, de aceea practic posibilitãtile referitoare la cariera lor pot fi nesfârsite. Hiperactivitatea se traduce prin energie crescutã, lipsa oboselii. Multe persoane cu ADHD sunt prietenoase, manifestã un entuziasm contagios, pot asigurã animatia si spiritul într-o petrecere, datele pentru o cercetare importantã. Astfel hiperactivitatea ghidatã poate fi benefica unui om de stiintã, afacerist, atlet, etc. Impulsivitatea, lipsa diplomatiei pot fi percepute ca spontaneitate, sinceritate, aceste persoane nu se opresc pânã nu au îndeplinit ceva. Gândirea excesivã, rãspunsurile trântite se pot traduce în expresivitate, entuziasm, provocare. Multi au o minte sclipitoare si sunt deseori cu câtiva pasi înaintea celorlalti în privinta gândirii; dacã se supun conventiilor sociale pot uita ideea strãlucitoare si lumea va fi privatã de aceasta. Încãpãtânarea, obraznicia pot fi exprimate ca determinare, curaj, persistentã în atingerea unui scop, calitãti extrem de utile oamenilor de stiintã, medicilor, istoricilor. Melodramatismul, extravaganta pot apare ca sensitivitate, generozitate; ar putea marii actori sã fie atât de fascinanti dacã nu ar avea sensitivitate care sã-i înalte pe scara emotionalã Aceste particularitãti pot, cel putin pânã la un punct, sã explice un fapt constatat: adultii cu ADHD sunt mai frecvent antreprenori comparativ cu persoanele non-ADHD (22) iar numeroase personalitãti din domenii diverse se presupune cu mare probabilitate ca ar fi întrunit criteriile de diagnostic ale tulburãrii.
Enumerãm doar câteva dintre numele celebre: compozitori ca Mozart, Beethoven, inventatori ca Thomas Edison, Thomas Jefferson, Graham Bell, Benjamin Franklin, marele renascentist Leonardo Da Vinci, pictori celebri ca Salvador Dali, Van Gogh, Picasso, marele fizician Albert Einstein, oameni de stiintã ca Louis Pasteur, Marie Curie, Paul Ehrlich, astrologul Nostradamus, oameni politici – Napoleon, Winston Churchill, Margaret Thacher, dar si actori renumiti – Jack Nicholson, Anthony Hopkins si altii. Se discutã posibilitatea existentei unei legãturi între creativitate si ADHD atâta timp cât asocierea lor pare sã reprezinte mai mult decât o coincidentã. Se pare cã existã asemãnãri în structura creierului, atât literatura referitoare la ADHD, cât si cea referitoare la creativitate mentionând anormalitãti neurobiologice; în principal este vorba despre predominanta emisferului drept, emisferul analogic, sintetic, spatial, asociativ si de importanta comunicãrii între cele douã emisfere cerebrale (23) dar si de particularitãti ale proceselor cognitive, ale temperamentului si dispozitiei, dupa cum s-au identificat si caracteristici care sunt în acelasi timp simptome ale ADHD si calitãti ale personalitãtilor (24).
CONCLUZII

ADHD este o tulburare neurobiologicã si geneticã specificã vârstei copilãriei, dar care existã si trebuie diagnosticatã si la persoanele adulte, unde consecintele pe toate planurile vietii sunt mult mai invalidante.
Tratamentul complex al ADHD poate reduce semnificativ neajunsurile pe care boala le presupune si este în mãsurã sã asigure o crestere a calitãtii vietii pacientilor. Managementul corect si valorificarea unor particularitãti pot transforma simptomele bolii în adevãrate valori asa cum demonstreazã analiza vietii a numeroase personalitãti din cele mai diverse domenii ale vietii.
sursa: www.e-psihiatrie.ro Liana FODOREANU*

Niciun comentariu: