sâmbătă, 24 ianuarie 2015

Tulburarea hiperactivitate/deficit de atentie (ADHD) la copil (II)

Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie, luna septembrie 2007.

Dr. Mirela Iancu, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucuresti




II. Diagnostic pozitiv. Diagnostic diferential. Comorbiditati



Pentru evaluarea copilului cu comportament sugestiv pentru ADHD, este necesara o abordare medicala comprehensiva. În mod obisnuit, aceasta cuprinde un istoric detaliat, un examen fizic complet, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectionate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. Aceasta evaluare ajuta la confirmarea diagnosticului de ADHD sau identifica alte afectiuni care mimeaza afectiunea. Studiile efectuate la copiii cu ADHD au dovedit o rata înalta a comorbiditatii cu afectiuni de natura psihiatrica, inclusiv tulburari de conduita, depresie si alte tulburari afective, tulburari anxioase si ticuri. În acest articol, care vede ADHD ca una dintre numeroasele expresii clinice ale unei tulburari a prelucrarii neurologice mult mai generalizate, se înfatiseaza o abordare a diagnosticului.

1. DIAGNOSTIC
Atunci când copiii se prezinta la medicul de familie sau la pediatru cu un comportament sugestiv pentru ADHD – tulburari de atentie, impulsivitate si hiperactivitate – este necesara o evaluare medicala cuprinzatoare care sa confirme diagnosticul sau sa identifice alte situatii care mimeaza un sindrom de acest fel. În mod obisnuit, abordarea cuprinde un istoric în detaliu, un examen fizic foarte atent, o evaluare a dezvoltarii neurologice si efectuarea unor teste selectate dintr-o larga varietate de proceduri biomedicale. La început pare ca o asemenea evaluare medicala nu poate fi efectuata decât de un specialist cum ar fi neurologul sau pedopsihiatrul, care sa nu aiba timpul limitat si sa aiba autoritatea de a evalua o baterie larga de proceduri. Într-adevar, deseori parintele se asteapta ca medicul sa recomande teste specifice – serologice, electrofiziologice sau radiologice – pentru a confirma un diagnostic medical. Aceasta este o perceptie necorespunzatoare a practicii medicale, destul de întâlnita. Diagnosticul de ADHD, ca majoritatea diagnosticelor construite pe baza unor tulburari de comportament, nu concorda cu modelul medical obisnuit de abordare.
Aceasta abordare este reductionista, adica ia un numar de simptome si le distileaza pâna la un singur diagnostic categoric care separa clar indivizii cu acel diagnostic de cei care nu au diagnosticul (normali) si de cei cu alte diagnostice similare dar discrete. Pentru a mentine un diagnostic pe modelul medical, simptomele ce definesc afectiunea trebuie sa fie verificate de un set de comportamente sau teste de laborator care sa fie exclusiv valabile pentru acel diagnostic.
Studiile recente arata ca ADHD reprezinta capatul extrem al unei distributii continue de comportamente similare, deci este un diagnostic dimensional si nu un diagnostic categoric discret. Diagnosticul ADHD trebuie gândit ca un diagnostic dimensional, ca HTA si cefaleea, la care nivelul severitatii si afectarii func- tionale acasa, la scoala sau în diverse situatii sociale determina cine este diagnosticat si tratat. Daca un pediatru îsi asuma provocarea evaluarii unui copil cu ADHD, este datoria lui de a educa familia cu privire la inutilitatea (deseori absenta) oricarui test de laborator pentru confirmare. În general, majoritatea copiilor cu ADHD pot fi diagnosticati cu precizie si tratati optim fara efectuarea vreunui test sau proceduri biomedicale.
Majoritatea cercetatorilor si numerosi clinicieni folosesc schema DSM-IV ca punct de plecare în abordarea diagnosticului. Aceasta considera tulburarea de atentie si hiperactivitatea/impulsivitatea ca dimensiuni centrale ale ADHD.
Diagnosticul pus pe baza criteriilor DSM necesita ca:
• debutul simptomelor sa aiba loc înainte de vârsta de 7 ani;
• simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni de zile;
• simptomele sa fie pervazive si sa se manifeste în cel putin 2 locuri diferite (scoala sau serviciu si acasa);
• frecventa si severitatea simptomelor sa fie mai mari decât cele de la copiii cu acelasi nivel de dezvoltare;
• simptomele sa determine o afectare semnificativa a functionalitatii la nivel social, academic sau ocupational;
• simptomele sa nu apara exclusiv în cursul unor afectiuni de dezvoltare, schizofrenie sau alte psihoze si sa nu se explice mai bine prin alte tulburari mentale (de exemplu afective, anxioase, de personalitate).
Diagnosticul include o lista de comportamente si caracteristici operationale care par legate de neatentie, hiperactivitate sau impulsivitate.
Tulburari de atentie:
a. deseori esueaza în a acorda atentie detaliilor sau face greseli din neatentie la temele de la scoala, în munca sau alte activitati;
b. deseori are dificultati în sustinerea atentiei la sarcinile date sau la joaca;
c. deseori nu pare sa asculte când i se vorbeste direct;
d. deseori nu urmeaza instructiunile si esueaza în a-si termina temele la scoala, treburile sau îndatoririle la locul de munca (nedatorându-se unui comportament opozitional sau neîntelegerii instruct iunilor);
e. deseori are dificultati în organizarea sarcinilor si activitatilor;
f. deseori evita, nu îi place sau e refractar la angajarea în sarcini care necesita efort mental sustinut (cum ar fi temele de la scoala sau de acasa);
g. deseori pierde lucrurile necesare pentru sarcini si activitati (de exemplu jucarii, notitele de la scoala, creioane, carti sau unelte);
h. deseori este usor de distras de stimuli externi;
i. deseori este uituc în activitatile zilnice.
Hiperactivitate:
a. deseori agita mâinile sau picioarele sau se rasuce ste pe scaun;
b. deseori paraseste locul în clasa sau în alte situatii în care ar trebui sa stea asezat;
c. deseori umbla dintr-un loc în altul (încoace si-ncolo) sau se catara excesiv în situatii în care nu este adecvat (la adolescent sau adult poate fi limitata la senzatia subiectiva de neliniste);
d. deseori are dificultati la joaca sau în angajarea în activitati libere în liniste;
e. deseori este pe picior de plecare sau actioneaza ca si cum ar fi împins de un motor;
f. deseori vorbeste excesiv.
Impulsivitate:
a. deseori raspunde grabit, înainte de a se încheia întrebarea;
b. deseori are dificultati în a-si astepta rândul;
c. deseori întrerupe sau deranjeaza pe ceilalti (de exemplu se baga în conversatie sau jocuri).
Desi cei mai multi pacienti au atât simptome de neatentie cât si de hiperactivitate-impulsivitate, exista unii indivizi la care predomina unul din acestea. Subtipul corespunzator trebuie indicat pe baza pattern-ului simptomatic predominant în ultimele 6 luni. Subcategoriile includ tipul ADHD predominant neatent (daca prezinta 6 sau mai multe simptome de neatentie), tipul predominant hiperactiv-impulsiv (daca întruneste 6 sau mai multe criterii din listele de hiperactivitate si impulsivitate), tipul combinat (cu 6 sau mai multe simptome în ambele categorii) si un ADHD fara alta specificatie (valabil la copiii cu probleme semnificative care nu întrunesc în întregime criteriile de diagnostic) în functie de modelul comportamental. Exista si o categorie ADHD în remisiune partiala (de obicei la adolescent sau adult) care poate sa nu întruneasca numarul de simptome cerut, dar care prezinta tulburari functionale semnificative.
DSM a fost conceput ca un set de criterii, servind mai degraba drept ghid de diagnostic decât ca manual bazat pe dovezi precise, ceea ce aduce câteva limitari în utilizarea lui. El se bazeaza pe estimari cantitative ale severitatii simptomului, nepotrivirea cu nivelul de dezvoltare a copilului si diagnosticul diferential.
Criteriile sunt lipsite de perspectiva dezvoltarii, întrucât sunt aceleasi si la copil si la adolescent si la adult, ignorând faptul ca limitele de încadrare pentru simptomele comportamentale variaza cu vârsta si sexul. Desi neatentia pare a ramâne stabila pâna la adolescenta, hiperactivitatea si impulsivitatea tind sa se diminueze dupa aceasta vârsta. Exista un DSM – PC (for primary care) care ofera recomandari legate de comportamentul fiecarei categorii de vârsta (sugar, copil mic, copilarie medie si adolescenta). S-au adus argumente importante împotriva criteriului „vârsta de debut“ care nu este validat empiric; probabil ca editiile viitoare DSM vor elimina acest criteriu care nu s-a dovedit a avea vreo contributie la diagnostic.
DSM este o schema generala lipsita de recomandari specifice pentru clinician privind definitia a ceea ce constituie „dovezi clare ale afectarii“, stabilirea faptului ca simptomele „se manifesta în 2 sau mai multe locuri“ sau ca simptomele sunt „nepotrivite cu nivelul de dezvoltare“. Exista doar câteva instrumente de masura obiective utile clinic.
Pentru verificarea simptomelor din liste sunt necesare rapoarte de la mai multe persoane. Se poate ca între parinti si profesori sa nu existe concordanta. Aceasta situatie poate reflecta limitele criteriilor DSM pentru ADHD, caracteristicile individuale ale profesorilor si parintilor care completeaza raportul sau chiar diferentele reale între comportamentul copilului în clasa si acasa. Daca se pune diagnosticul de ADHD pe baza doar a unui raport (de la parinte sau profesor) apare deseori subtipul hiperactiv-impulsiv sau neatent, în timp ce, daca se iau în considerare ambele evaluari, majoritatea cazurilor întrunesc criteriile tipului combinat.
Criteriul aditional cu privire la diagnosticul diferent ial implica o buna cunoastere a diagnosticelor psihiatrice dincolo de ADHD. Criteriile DSM-IV pentru aceste diagnostice sunt departe de scopul majoritat ii pediatrilor de a conduce un interviu psihiatric amanuntit pentru a pune diagnosticul de ADHD.
DSM-IV a fost criticat si pentru lipsa de consistent a interna. Criteriile de neatentie nu se potrivesc cu constructiile neuropsihologice pentru atentie. De aici slaba corelatie între simptomele clinice si masuratorile neuropsihologice pentru atentie, iar criteriile hiperactivitate-impulsivitate contin un amestec de influente genetice (caracterizând nivelul de activitate generala) cu elemente ale stilului temperamental normal (ridicarea de pe scaun în clasa când tema este nedorita).
Diagnosticul ADHD trebuie sa raspunda la întrebarea pusa de critici: „Atâta timp cât numerosi copii normali prezinta unele dintre aceste caractere, cum pot specialistii sa puna diagnosticul de ADHD la un copil?“ Într-adevar, copilul cu un model comportamental foarte apropiat de diagnostic, dar care nu întruneste în întregime criteriile DSM, este foarte greu de diagnosticat. Acestia par mai apropiati de copiii de deasupra pragului, diagnosticati cu ADHD, din punct de vedere al situatiei psihosociale si afectarii functionale decât de cei fara simptome. De aceea, este important sa se evalueze în cadrul procesului de diagnostic si afectarea functionalitatii. Este esential sa se evidentieze ariile afectate de boala, pentru a se întelege impactul asupra copilului sau adolescentului. În felul acesta se previne supradiagnosticarea ADHD si se coboara prevalenta la valori reale. ADHD se pare ca afecteaza relatiile intrafamiliale, statusul între colegi si abilitatile sociale, achizitiile academice, parerea si perceptia despre sine si injuriile accidentale.
Relatiile intrafamiliale
Parintii copiilor cu ADHD traiesc un stress mai mare, sunt epuizati si frustrati, se adapteaza mai greu la situatie, au un comportament rigid sau chiar primitiv fata de copil. Familia este deseori dezorganizata, cu mai multe probleme maritale decât familiile fara copii cu ADHD.
Statusul între colegi si abilitatile sociale
Copiii cu ADHD intra rapid în conflict cu colegii care îi dezaproba, fiind respinsi de acestia si exclusi din grup. Aceasta respingere este semnificativa pentru clinica si prognostic, putând prezice abandonul scolar, delincventa si problemele mentale din perioada de adult.
Achizitiile teoretice
Performantele teoretice ale acestor copii sunt mai scazute decât cele asteptate si decât ale colegilor lor, mai ales la cei cu ADHD subtipul neatent sau combinat. Ei au note mai slabe, repeta clasele, sunt suspendati sau chiar exmatriculati din scoala. De asemenea, acesti copii se vor folosi mult mai mult de resursele de educatie speciala.
Parerea si perceptia despre sine
Copilul hiperactiv, care face gafe, greseli, este obtuz din punct de vedere emotional, poate sa scada mult în propriii sai ochi din cauza modului în care simptomatologia lor îi afecteaza pe prieteni sau profesori. Astfel, au o slaba parere de sine. Ei tind sa minimalizeze problemele de comportament si conduita si sa exagereze capacitatile lor scolare.
Injurii accidentale
O serie de studii au aratat ca pacientii cu ADHD prezinta o rata mai mare de injurii accidentale decât ceilalti, când sunt copii, pentru ca în perioada de adolescent a si adult sa fie implicati în mai multe accidente de masina sau de conducere. Injuria fizica devine astfel arie relevanta, din punct de vedere clinic pentru tulburarea functionala. Totusi, exista si studii care nu au confirmat aceasta, aratând ca ADHD nu este factor de risc pentru expunerea la traumatisme.
1.1. Istoric
Diagnosticul de ADHD se bazeaza pe un istoric de la parinti, profesori si alti apartinatori. Cea mai mare parte a timpului alocat de un specialist pentru evaluarea copilului cu ADHD se consuma pentru obtinerea informatiilor de baza care trebuie sa constituie baza cunostintelor pediatrului despre copil si familia lui. Daca în locul medicului din spital este pediatrul care a urmarit copilul înca de la nasterea acestuia, majoritatea elementelor ar trebui obtinute pe parcursul controalelor efectuate în prealabil. Semnalele de alarma precoce si factorii de risc trebuie cunoscut i înca din perioada de supraveghere a copilului sanatos de catre medicul de familie. Istoricul trebuie structurat pe mai multe directii: medical, familial si al dezvoltarii copilului.
1.1.1. Istoricul medical
Istoricul medical global este necesar pentru a identifica factorii de risc pentru ADHD sau alte afectiuni si pentru a exclude orice alta problema de sanatate care ar putea mima ADHD sau ar putea influenta comportamentul. Orice problema pre, peri sau postnatala care se poate însoti de afectare cerebrala poate constitui factor de risc pentru ADHD. Acestea nu se refera la scoruri Apgar usor scazute, ci doar la acele evenimente perinatale care pot fi catalogate ca sindrom asfixic. S-a demonstrat ca prematuritatea, expunerea fetala la alcool, hemoragia cerebrala, traumatismele craniocerebrale severe (scor Glasgow 3-8), meningita, hidrocefalia, chirurgia cerebrala sau alte proceduri neurochirurgicale plaseaza copilul în categoria cu un risc crescut pentru ADHD. Studiile au demonstrat ADHD si tulburari de învatare la 10-20% dintre copiii cu greutate la nastere sub 1500 g. Riscul de afectare „minima“ este si mai mare pentru greutatea sub 750 g (37%), iar pentru hemoragie cerebrala intraventriculara este de 32%.
Bolile cronice si tratamentul lor trebuie explorate si din cauza potentialului lor impact asupra comportamentului.
Deseori, o boala cronica (malformatie cardiaca congenitala, astmul bronsic, drepanocitoza, insuficienta renala cronica, distrofia musculara Duchenne, convulsiile) se însoteste de tulburari de comportament. Deficitul de auz neobservat se poate însoti de probleme de comportament care pot mima în parte ADHD. Alergiile sau un istoric de atopie sunt importante nu pentru ca ar determina ADHD, ci din cauza congestiei nazale cronice care poate duce la tulburari de somn, odihna proasta, slabind copilul si lasându-l cu prea putina energie pentru a compensa un deficit de comportament simultan.
Medicamentele care determina sedare sau agitatie sunt decongestionantele, antihistaminicele, anticonvulsivantele, în special fenobarbitalul. Parintii copiilor prescolari hiperactivi raporteaza un procent mai mare de acuze fizice (respiratie dificila, obstructie nazala si rinoree, crampe ale musculaturii membrelor inferioare) fata de parintii copiilor fara ADHD. Copiii scolari, cu dificultati la scoala, pot sa se prezinte cu acuze somatice ca cefalee cronica/recurenta, dureri abdominale sau ale membrelor inferioare. Acestea sunt mai intense în zilele de scoala si dispar în vacant e. Deseori se întâlneste un istoric familial cu tulburari similare.
Epilepsia tip absenta ar putea fi o cauza de deficit atentional la prescolari. Parintii si profesorii interpreteaza gresit perioadele de privire fixa care deseori sunt perioade de visare ale copilului cu ADHD. Ele dureaza mai mult si cedeaza rapid la stimuli externi. Ticurile sunt confundate deseori cu ADHD. Un istoric familial de ticuri nu exclude ADHD, dar creste riscul pentru asocierea lor.
Copiii cu ADHD dorm mai putin înca de la vârste mai mici. Ei nu se mai culca dupa-amiaza, se duc târziu la culcare si se scoala mai devreme decât copiii normali. În timpul somnului sunt nelinistiti, se misca mult sau chiar cad din pat. Unii dintre ei sforaie sau au o respiratie pe cale orala. Totusi, Kaplan si colab nu au remarcat diferente în timpul total de somn sau în perioada de latenta a somnului la prescolarii agitati, desi exista o frecventa mai mare a trezirilor în cursul noptii la cei hiperactivi. Aceste treziri peste noapte tulbura somnul parintilor care pot raporta ca dorm mai putin. În mod surprinzator, copiii nu arata a fi obositi sau lipsiti de energie a doua zi.
1.1.2. Istoricul familial
Uneori, obtinerea istoricului familial de ADHD si tulburari de învatare sau alte afectari minime asociate este foarte dificila. Deseori parintii se feresc sa dezvaluie aceste informatii. Acest lucru poate fi rezolvat daca s-a stabilit deja o legatura cu ocazia altor vizite la cabinetul medical. Un istoric pozitiv poate fi identificat la interviurile anterioare daca se noteaza o discrepanta semnificativa între nivelul de educatie al parintilor, istoricul serviciilor lor si cooperarea mamei la tratamentul copilului bolnav. Adultii cu probleme nediagnosticate legate de atentie si învatare par mai inteligenti si mai capabili decât o sugereaza gradul lor de scolarizare si ocupatia sau invers, pot atinge un nivel înalt de educatie, dar sunt incapabili sa aplice cu succes aceste lucruri la serviciu sau în viata de zi cu zi. Este nevoie de tact pentru a evita reactia defensiva a parintilor legata de admiterea unor experiente personale similare în perioada lor de copilarie. Uneori, întrebarea directa despre ADHD, hiperactivitate, tulburari de învatare nu este cea mai buna metoda; pot fi de folos întrebarile subtile despre servicii speciale de educare, medicatie, abilitatea de a citi si slaba coordonare motorie. Parintii trebuie încurajati sa stea de vorba cu rudele lor despre aceste probleme în cazul în care nu cunosc raspunsul la întrebarile legate de parintii lor sau alti membri din familie.
Medicii de familie au avantajul de a cunoaste bine mediul în care traiesc copiii. Sunt tot mai frecvente divorturile, familiile neomogene, parinti vitregi sau variate structuri alternative ale familiei care cresc stress-ul familial, violenta, si afecteaza situatia financiara.
Teoretic nu este posibil ca simptomatologia ADHD sa reflecte prin ea însasi asemenea schimbari în structura familiei. Stress-ul emotional nu determina niciodata doar deficit atentional, ci si tulburari de conduita, depresive, anxioase, de opozitie. În cazul în care hiperactivitatea si deficitul atentional, se instaleaza la vârsta scolara, la un copil fara factori de risc, trebuie banuit un eventual abuz asupra copilului, inclusiv sexual.
1.1.3. Istoricul dezvoltarii
Majoritatea copiilor cu ADHD prezinta dezvoltare normala pe etape de vârsta. Exista însa diferente calitative ale etapelor de dezvoltare la acesti copii, care pot sa ridice suspiciunea de ADHD. Înca din perioada intrauterina, mamele amintesc de o marcata hiperactivitate a copilului în ultimul trimestru de sarcina, putând mentiona un adevarat disconfort. Ulterior, ca sugari, sunt foarte iritabili, agitatia si felul lor pretentios de a fi diferind de colicile sugarului. Acestia necesita în mod deosebit sa li se acorde aten- tie. Se spune ca numerosi copii hiperactivi încep sa fuga înainte de a merge. Exista cercetatori (Morgan, 1996), care sustin ca hipotonia la sugarul mic ar fi un semn precoce de afectare motorie, iar anomaliile tonusului muscular semne ale afectarii procesarii motorii.
Hipotonia presupune modele anormale de dezvoltare cum ar fi imposibilitatea de a-si sustine capul, cap balant, abductia exagerata a coapselor si imposibilitatea de a-si sustine greutatea corpului în ortostatism. Un studiu de urmarire a sugarilor cu risc înalt (Morgan si Lee, 1992) a aratat o incidenta de 29% a ADHD la vârsta de 5-7 ani la copiii cu semne clinice de hipotonie în perioada de sugar. Autorii acestui studiu sustin ca urmarirea generala a coordonarii motorii si a abilitatilor atletice poate demonstra deficite motorii functionale. Inabilitatea de a sari pe loc la 5 ani sau peste un obstacol la 6 ani sau de a merge cu bicicleta fara roti suplimentare la 7 ani poate însemna o performant a motorie anormala pentru vârsta. O proba grafologica cu un scris de mâna extrem de putin lizibil ar fi de asemenea un semn de slaba coordonare motorie fina.
Totdeauna trebuie obtinut un istoric complet si exact al dezvoltarii limbajului. O întârziere în aparit ia si dezvoltarea limbajului cu sau fara deficit auditiv poate determina un comportament similar ADHD, dar de obicei se însoteste si de alte probleme severe de comportament.
Parintii trebuie ajutati sa faca distinctie între percept ia copilului (auzul) si modul în care acesta asculta. O mare parte a informatiilor se pot obtine înainte de evaluarea medicala, utilizând chestionare destinate în mod special acestui scop.
1.2. Examenul fizic
Desi examenul fizic complet nu este o componenta a criteriilor de diagnostic pentru un copil cu ADHD, este fara îndoiala o parte importanta a oricarei evaluari pediatrice. Examenul fizic trebuie sa excluda diagnostice care pot fi importante pentru tulburarea de comportament. De cele mai multe ori, examenul fizic poate evidentia rezultate surprinzatoare, afec- tiuni particulare asociate simptomatologiei ADHD – like. Examenul poate scoate în evidenta afectiuni cronice existente, dar neobservate.
Parametrii cresterii reprezinta un marker sensibil pentru afectiunile asociate cu ADHD. Greutatea mica la nastere, care se reflecta ulterior printr-o crestere necorespunzatoare, poate sugera impactul negativ al unor factori intrauterini asupra dezvoltarii creierului fetal (alcool, sindroame genetice, insuficienta placentara, infectii intrauterine). Microcefalia, ca si macrocefalia sunt semne ale implicarii SNC. Statura mica poate reflecta efectul intrauterin al unui proces cronic cu impact negativ asupra necesarului energetic util dezvoltarii optime. Modalitatea de instalare a simptomelor ADHD orienteaza oarecum atitudinea medicala. La un debut acut, examenul fizic este necesar pentru a exclude patologia altor sisteme si organe. În cazul în care debutul e gradat (cel mai tipic), o data cu aparitia situatiilor ce solicita mai mult capacitat ile de adaptare ale copilului, în absenta altor semne, simptome sau afectiuni cronice, e putin probabil sa existe o alta cauza în afara implicarii SNC în mod static. ADHD nu apare în alte afectiuni din afara SNC cu exceptia celor care afecteaza si creierul, indirect. Exista boli cronice care scad energia copilului si dau manifestari de neatentie, dar cu siguranta se însotesc si de alte semne si simptome.
Prezenta trasaturilor dismorfice poate sugera fie o boala genetica, fie influenta prenatala asupra dezvoltarii fetale. Sindroamele genetice care determina retard mental (RM) sau alte tulburari de dezvoltare sunt primele care contribuie la ADHD. Prezenta acestora trebuie sa alerteze clinicianul în legatura cu ADHD. Orice sindrom genetic sau metabolic care se asociaza cu RM sau autism se poate prezenta si cu tablou clinic de ADHD. Comportamentul ADHD se remarca mai bine la copilul cu RM sau autism. Severitatea acestuia trebuie însa comparata cu a unui copil cu vârsta mentala similara. În practica, se poate întreba profesorul daca remarca influente ale simptomelor asupra vietii sociale si scolare.
Totusi, majoritatea copiilor cu ADHD nu prezinta RM si nici un sindrom genetic specific, ci anumite trasaturi dismorfice asa zis minore, evidentiate la examenul fizic, afectând parul, ochii, urechile, degetele, limba, pliurile palmare (tabelul 1).


Un numar mare de trasaturi dismorfice înseamna debut prenatal si risc pentru asociere cu tulburari de învatare. Doua dintre sindroamele cel mai frecvent asociate cu ADHD sunt sindromul X-fragil si sindromul alcoolic fetal. Amândoua prezinta RM si un spectru larg de deficite de dezvoltare.
Se recomanda o lista simplificata cu 6 itemi pentru obiectivitatea indicatiei de testare pentru sindromul X-fragil, notati cu 0 (absent), 1 (la limita) si 2 (prezent). Acesti itemi sunt reprezentati de RM la copil, istoric familial de RM, urechi mari sau proeminente, fata alungita, ADHD si comportament autist-like. ADHD este un criteriu, dar insuficient pentru a indica testarea genetica. Dupa Pasquale, este nevoie de un scor de peste 5 puncte pentru testare.
Sindromul alcoolic fetal necesita pe lânga anumite trasaturi distincte (retardul cresterii si microcefalie, fante palpebrale înguste, filtru nazal sters sau absent, nas mic, micrognatie) si un istoric pozitiv de consum matern de alcool în timpul sarcinii. De obicei, asemenea familii sunt dezorganizate si au un nivel socio-economic scazut, iar simptomatologia ADHD la acesti copii se agraveaza o data cu cresterea. Cocaina este considerata agent teratogen cu impact pe termen lung asupra fatului, fara sa fie necesara dependenta cronica pentru a determina afectarea neurologica semnificativa. Uneori, singurul martor fizic pentru expunerea la cocaina in utero poate fi o usoara microcefalie.
Identificarea sindroamelor genetice care pot fi acompaniate de ADHD are rareori impact asupra tratamentului. Importanta sa vine din imposibilitatea de a acorda sfat genetic si a recunoaste anomaliile fizice si de dezvoltare asociate, cu risc pentru copil. Se stie ca anumite afectiuni genetice care se însotesc cu ADHD au probabilitate mai mare de a asocia alte afectiuni neurocomportamentale. Înca nu este clar daca copilul cu afectiune genetica specifica pentru ADHD difera ca raspuns la tratamentul cu stimulante sau de alt gen.
1.3. Evaluarea paraclinica
Cel mai des, parintii se plâng de faptul ca evaluarea copilului lor este superficiala si prea sumara pentru a sta la baza unui diagnostic de ADHD si pentru a începe tratamentul medicamentos.
Nu exista o evaluare biomedicala de rutina a copilului cu ADHD. Acest sindrom în sine nu este un argument pentru a solicita investigatii serologice, radiologice, electrofiziologice sau alte proceduri de laborator. Daca sunt necesare, indicatiile sunt acelea si ca la copilul fara ADHD. Sindromul este un marker în plus pentru afectarea neurologica.
Testele de laborator care s-au dovedit a nu fi utile în evaluarea copilului cu ADHD includ hematocritul, dozarea nivelului plumbului în sânge, nivelul hormonilor tiroidieni, studiile imagistice cerebrale, EEG si testele de performanta continua (CPTs). Pediatrii stiu ca pacientii cu nivelele crescute ale plumbului în sânge în perioada de prescolar au probabilitate mare de simptome comportamentale consecutive si probleme de învatare. Nivelul plumbului se va normaliza la vârsta de scolar.
CPTs ofera date despre neatentie si vigilenta, fiind generate pe calculator. Ele au fost cele mai studiate teste de laborator în ADHD. Alaturi de testele neuropsihologice, care evalueaza functia lobului frontal, CPTs, care evalueaza raspunsul motor, masoara aten- tia, prelucrarea informatiilor si modul de raspuns.
Experimental, ele evalueaza diferentele de performant a între copiii ADHD si cei din grupul de control.
Totusi, aceste teste nu sunt suficient de sensibile sau specifice pentru a fi utilizate în diagnostic. CPTs implica o lunga perioada de cercetare, monitorizând numarul de raspunsuri corecte sau incorecte, numarul de ratari (erori prin omisiune si prin comitere), timpul de reactie pentru raspunsurile corecte si variabilitatea timpului de reactie la o sarcina pe calculator.
Se considera ca omisiunile ar reflecta neatentia, cele prin comitere (tastare gresita din cauza grabei) raspunsul impulsiv, iar numarul total de raspunsuri corecte reflecta gradul de sustinere a atentiei. Exista câteva teste neuropsihologice care se adreseaza func- tiei lobului frontal care au fost utilizate la evaluarea copiilor cu ADHD. Exista studii asupra acestor teste si variabilelor legate de vârsta, astfel ca nu pot fi utile ca metoda de baza pentru diagnostic.
Activitatea electrica a creierului sustine diferenta între copiii cu ADHD si cei fara, dar nu are rol în evaluarea medicala de rutina, indicatiile EEG fiind datele din istoricul medical care sugereaza un episod convulsivant. Se desfasoara studii pe EEG cantitativa, dar doar la nivel experimental.
Radiografia de craniu si tomografia computerizata cerebrala sunt indicate doar în caz de istoric de traumatism cranian (TC) semnificativ cu sau fara fractura, care constituie factor de risc pentru ADHD, altfel nu sunt necesare în evaluarea de rutina. Se stie ca cea mai obisnuita sechela pe termen lung a TC sever este ADHD.
MRI, în studii experimentale, arata asimetria creierului, iar PET evidentiaza hipo- sau hiperperfuzia anumitor zone din creier. În ciuda interesului în vederea localizarii leziunii SNC în ADHD, aceste metode nu sunt necesare pentru diagnostic în mod curent si nu trebuie folosite pentru a confirma diagnosticul clinic.
În ADHD nu exista nici screening genetic de rutina, în ciuda descoperirii unor anumite gene si situsuri specifice. Indicatiile efectuarii studiilor cromozomiale se bazeaza pe dismorfii, istoric familial pozitiv pentru sindroame specifice sau alti factori de risc. La fel, screening-ul pentru boli de metabolism necesita indicatii clinice (varsaturi recurente, convulsii cu debut brusc). Nici screening-ul tiroidian nu se recomanda de rutina, în ciuda asocierii ADHD cu GRTH, în afara unui istoric familial, a unor semne obiective de hipotiroidism (crestere în greutate, încetinirea cresterii în înaltime, piele uscata si rece, bradicardie, hiporeflexie, intoleranta la rece, constipatie si bradipsihie, care poate fi gresit interpretata ca neatentie) sau hipertiroidism (scadere în greutate, tahicardie, intoleranta la caldura, nervozitate, anxietate, tremor, care pot fi gresit interpretate ca hiperactivitate).
Accardo Pasquale (1999) sustine ca aparitia simptomelor tulburarilor afective, cum ar fi depresia sau anxietatea copilului, fara istoric familial sau alte evenimente precipitante, indiferent de prezenta ADHD, poate fi considerata ca indicatie de efectuare a unui screening tiroidian. Hormonii tiroidieni nu sunt utili în tratamentul ADHD fara GRTH. Acelasi autor considera ca cel mai sensibil indicator pentru efectuarea testelor tiroidiene ar fi probabil un set de curbe de evaluare a cresterii.
1.4. Evaluarea comportamentului
Problemele de comportament reprezinta principalul motiv de prezentare la medic. Cuantificarea si caracterizarea tipului de comportament se fac folosind istoricul, observatia si scalele de evaluare. Istoricul noteaza de obicei momentul de debut, caracteristicile de baza (comportamentul ADHD este legat mai mult de neatentie si slabul control al impulsurilor decât de noncomplianta sau rea intentie) si situatiile în care se manifesta. De obicei, se noteaza un comportament alert care deseori debuteaza precoce, o data cu achizitia mersului. Copiii care se încadreaza în subtipul predominant cu tulburari de atentie (de obicei fete) pot sa se prezinte mai târziu la cabinet pentru ca ei nu sunt în mod tipic „împras- tiati“ si rareori atrag atentia asupra lor.
Chestionarele de obtinere a datelor legate de comportament se bazeaza pe criteriile DSM-IV si ghideaza clinicianul în problemele care necesita clarificari suplimentare.
Cea mai buna si utila metoda de evaluare a copilului este observarea. Copilul îsi poate controla comportamentul într-o situatie „unu la unu“, în cabinet sau într-un mediu structurat, organizat, nefamiliar.
Absenta unei hiperactivitati sau distractibilitati notabile în cabinetul medical nu exclude ADHD. De aceea, observarea copilului în camera de asteptare poate fi mai relevanta. Un copil care se catara frenetic pe mobila, închide si deschide continuu lumina si robinetele, apasa pe toate butoanele în mod repetat dupa ce i s-a spus de nenumarate ori sa nu faca acest lucru, atrage atentia si ridica suspiciuni. Copiii cu cel mai accentuat comportament disruptiv în cabinet sunt de obicei în mod voluntar necomplianti, cu sau fara ADHD comorbid, fiind diagnosticati drept tulburare de opozitie sau tulburare de conduita dupa criteriile DSM-IV. De aceea, chestionarele de rutina trebuie sa faca screening-ul afectiunilor comorbide, neexcluzând posibilitatea de a fi nevoie de un instrument mai detaliat, care sa cuprinda screening-ul pentru anxietate si depresie, când sunt necesare. Întrucât majoritatea pediatrilor nu sunt în largul lor când pun un diagnostic psihiatric, poate fi necesara îndrumarea catre specialist atunci când se identifica afectiuni comorbide.
Interviul cu copilul poate fi cel mai frustrant si mai dificil, pentru ca numerosi copii neaga sau minimalizeaza problemele lor si par neinteresati de dificultat ile pe care le creeaza altora. Modul în care e structurata sedinta depinde de vârsta copilului; la un copil foarte mic, parintele trebuie sa stea în camera probabil pe toata perioada, în timp ce, la copiii de vârsta scolara, poate fi util sa iasa parintele o perioada de timp, ocazie cu care se testeaza si anxietatea de separare. Acest lucru poate permite copilului sa descrie agitatia de acasa sau carentele în cresterea lui de catre parinti, lucruri pe care parintele ar putea evita sa le recunoasca. Conversatia cu copilul, pentru a obtine o proba de limbaj este de real ajutor pentru a aprecia capacitatea de comunicare. Tulburarile de limbaj, reprezinta un important diagnostic diferential în prezenta simptomelor legate de atentie. În putinul timp disponibil la cabinetul medical, poate fi destul de dificila stabilirea unor raporturi cu acesta. Totusi, pentru medic poate fi extrem de important sa aloce o perioada scurta de timp pentru a confirma prezenta problemelor de atentie. Totodata, acest lucru vine în sprijinul stabilirii ulterioare a medicatiei. O tehnica de intervievare mai lenta, înceata, în mod deliberat, poate de asemenea scoate la iveala nelinistea si distractibilitatea copilului, ca si provocarea copilului printr-o sarcina. Aceasta este mai putin importanta decât modul în care copilul o abordeaza. Frecvent, copiii cu ADHD se grabesc sa o îndeplineasca pentru a termina mai repede, facând o treaba proasta sau cu greseli din neglijenta. În mod uzual, copilul este pus sa deseneze ceva: casa, pomi, persoana, în general familia sa facând ceva (kinetic family drawing), apoi este rugat sa spuna o poveste despre desen. Avantajele unei astfel de sarcini sunt atât reducerea stress-ului vizitei la medic (copilul deseneaza în timp ce medicul continua discutia cu parintii), cât si evaluarea abilitatilor motorii fine si a celor vizual-perceptive.
De asemenea, aduce date despre sentimentele copilului sau grijile sale. Totusi, desenele nu trebuie suprainterpretate, ele fiind folosite cel mai bine drept sursa alternativa pentru comunicare.
La copiii mai mari se pot folosi de asemenea chestionare standard de autoevaluare, pentru obtinerea în mod eficient a unor informatii. Întrebarile vizeaza date despre familie si problemele acesteia, despre scoala, despre ce îl face sa se simta vesel, fericit, îngrijorat sau suparat, despre prieteni si relatiile lui cu ei. Deseori, acestea pot fi mai sugestive decât încecarea de a stabili o conversatie.
1.4.1. Scalele de evaluare
Responsabilitatea diagnosticului de ADHD îi revine tot clinicianului, dar scalele de evaluare pot ajuta la realizarea unei abordari bazate pe date concrete care sa întruneasca toate cele 5 criterii aditionale ale DSMIV.
Enormele diferente care exista în diagnosticarea practica a sindromului si controversele cu privire la exactitatea si acuratetea diagnosticului de ADHD se datoreaza cu siguranta indicatiilor prea generale ale DSM-IV. De fapt, ADHD poate fi corect diagnosticat daca se aplica cu rigurozitate criteriile de diagnostic si daca se folosesc date cantitative pentru suplimentarea interviului de diagnostic al clinicianului si sintetizarea generala a informatiilor. Scalele de evaluare pot servi ca ajutor important în aceasta sarcina, întrucât metodologia lor precisa respecta standardele riguroase ale testelor paraclinice.
Scalele de evaluare au început cu trasaturi, simptome, comportamente, care au alcatuit o simpla lista de bifat cu acuzele pacientilor, aparute cu ocazia unor consulturi psihiatrice ambulatorii. S-a dovedit ca metodele stiintifice de concretizare a acestor acuze, precise si valide, ecologice, dar si costisitoare si consumatoare de timp, care nu surprind decât evenimente fara sa tina cont si de contextul în care au loc, se coreleaza slab cu clinica, întrucât ele masoara de fapt lucruri diferite. Asa cum afirma Bayley, multe dintre masuratorile sau testele folosite sunt de mica utilitate fata de ce se obtine de la interviul cu parintii sau profesorii si câteva scale de evaluare a comportamentului la copil.
În alcatuirea unei scale de evaluare, trebuie gasiti itemi care masoara structuri relevante din punct de vedere social, care apar suficient de des pentru a fi semnificativi, formeaza modele comportamentale coerente, sunt consecventi si concordanti si masurati cu încredere de-a lungul timpului.
Scalele de evaluare sunt descrise de mai multi factori, care seamana mult cu sindroamele medicale, adica un set de semne sau simptome care tind sa se adune împreuna si semnifica ceva important pentru clinician. Asa se explica de ce unii itemi se coreleaza între ei în timp ce altii sunt incompatibili. Scorurile pentru o scala de evaluare se obtin prin adunarea valorilor itemilor fiecarui factor, similar cu procedura medicala de a aduna simptome sau factori de risc pentru a obtine un scor sau un total cu implicatii în tratament. Aceste totaluri ale factorilor sunt standardizate (se foloseste un singur sistem de masura) pentru diferite grupe de vârsta, sex si rasa. Întrucât diferiti factori au numar diferit de itemi, rezultatele obtinute se exprima în unitati de variabilitate (de exemplu, unitati de deviatii standard) care se transfera apoi pe o scala sub forma scorului T. Aceste scoruri pot varia între 0 si 100, cu o medie stabilita la 50 si DS (deviatia standard) la 10. În felul acesta se pot stabili pragurile factorilor care contin un numar diferit de itemi. Se foloseste o decizie arbitrara cum ca scorurile cu 1,5- 2 DS deasupra mediei sunt de interes clinic (pentru o curba normala, un scor T de 70 corespunde percentilei p98). Desi aceste praguri sunt arbitrare (ca si la înaltime si greutate), scorurile care se înscriu în afara acestor praguri identifica indivizii care nu se încadreaza în valorile expectate si prezise pentru vârsta si sex. Ele nu reprezinta obligatoriu anormalul, ci factori de risc pentru o varietate de afectari. Acest risc creste cu atât mai mult cu cât scorul variaza mai mult fata de medie, la fel cum la TA valorile extreme cresc riscul de IMA (infarct miocardic acut) sau AVC (accident vascular cerebral). De exemplu, între factorii de risc asociati cu scoruri mari pentru hiperactivitate- impulsivitate se numara numarul mic de prietenii cu persoane de aceeasi vârsta, abuzul suferit în copilarie, esecul academic si vocational.
Scala de evaluare e utila doar ca baza de date normative sustinuta de itemi. Datorita schimbarii demografice rapide din societatea moderna, normele trebuie aduse la zi cu loturi mai recente.
Clinicienii se întreaba de ce trebuie utilizate întotdeauna scalele de evaluare daca tot trebuie realizat interviul plictisitor, necesar obtinerii informatiilor relevante pentru un diagnostic corect. Ca în toate specialitatile, masuratorile din ADHD nu substituie intuitia si experienta clinica sau istoricul bolii. Totu- si, scalele de evaluare sunt ajutoare secundare în stabilirea diagnosticului si conducerea tratamentului.
Utilitatea clinica a acestor scale a fost examinata cu atentie pe baza unor indici utilizati în mod obisnuit în evaluarea medicala a testelor cum ar fi sensibilitatea, specificitatea, capacitatea predictiva pozitiva si negativa, rezultatele fals pozitive si negative si puterea predictiva globala. Rezultatele arata ca scalele de evaluare pot furniza o baza solida pentru procesul de diagnostic.
Exista pe piata variate tipuri de scale de evaluare, cu mici diferente între ele din punct de vedere al con- tinutului sau metodologiei (Scale de evaluare Connors pentru parinti, profesori sau de autoevaluare a copilului; Scala de evaluare comprehensiva Teacher’s – Ullmann si colab; Lista de verificare a comportamentului copilului – Achenbach si Edlebrock; Scala de evaluare a deficitului de atentie – McCarney; Scala de evaluare ADHD – Du Paul; Scala de evaluare pentru problemele de atentie – Edelbroch si altele).
Scalele de evaluare aduc informatii cu cost relativ mic si au valoare deosebita mai ales în pediatrie unde numarul pacientilor e mare, iar timpul acordat stabilirii diagnosticului e limitat. Folosite adecvat, ele împiedica excesele de diagnostic ale sindromului ADHD ca si controversele.
În concluzie, evaluarea calitativa si cantitativa a comportamentului înseamna evidentierea unui comportament legat mai mult de neatentie si impulsivitate decât de noncomplianta, un comportament activ, energic, care persista în timp si care apare în mai multe locuri sau situatii. În anumite situatii copilul poate sa se comporte diferit, daca nu i se cere sau interzice nimic, ocazii care ar precipita simptomatologia de baza (de exemplu, parinti versus bunici, activitati organizate – cum ar fi scoala versus jocul liber la cresa sau gradinit a, permisivitate versus disciplina rigida). Contextul specific al simptomelor constituie o linie de plecare utila în evaluarile viitoare legate de aprecierea efectelor tratamentului. Este mult mai corect sa se noteze la interviul din start situatia specifica în care apare sindromul.
1.5. Profesorii – scoala
Deoarece în criteriile de diagnostic e inclusa condi- tia ca simptomele sa se manifeste în 2 sau mai multe locuri diferite, datele directe de la scoala sunt esentiale. Desi parintii pot sa asigure o parte importanta din istoricul scolar, este necesara validarea de catre profesori sau obtinerea de date din registrele scolii. Observa- tiile profesorilor nu trebuie obtinute în întregime filtrate prin perceptia parintilor.
Deseori, copilul vine la medic însotit de parintii care spun: „profesorul copilului meu crede ca ar putea fi hipekinetic“. Cel mai important moment de prezentare a copilului la medic este în perioada primilor ani de scoala (4-11 ani). Frecvent, profesorul este cel care pune prima oara parintilor problema, din cauza ca elevul are dificultati la axarea pe o tema sau pur si simplu deranjeaza clasa. Performantele academice ale acestor copii sunt de obicei mai scazute decât cele asteptate. Desi copilul nu pare a fi îngrijorat de situatia aceasta, parintii însa sunt.
Majoritatea copiilor sunt foarte dificili în clasa, de aceea profesorii sunt bucurosi sa coopereze cu parintii pentru a ajuta copilul. Acest lucru este usor în cazul în care copilul este în scoala primara, când are 1 sau 2 profesori principali. O strategie obisnuita, dar mai complicata, pentru copiii din clasele mai mari este aceea de a cere informatii de la 2-3 profesori unul dintre ei fiind de la specialitatea la care copilul se descurca destul de bine.
Aceasta abordare aduce o imagine de perspectiva asupra comportamentului copilului, deoarece deseori ei raspund destul de diferit la profesori si stiluri de predare diferite. Chiar daca un profesor este considerat „rau“ de catre parinti, poate fi de folos sa aflam cum se descurca copilul la aceste ore. Parerea copiilor cu ADHD despre profesorii rigizi si severi este în general nefavorabila. La fel si despre cei inconsecventi si slab organizati.
Informatiile obtinute de la profesori sunt utile nu numai pentru ca întregesc observatia comportamentului copilului, ci si pentru evaluarea nivelului cognitiv al acestuia. Desi afectarea procesului de învatare este cel mai bun indicator al disfunctiei cognitive, pot fi prezente si alte semne. La început, aceasta poate fi evidenta ca o întârziere în dezvoltarea limbajului, care se rezolva de obicei cu timpul, dar pot persista probleme de articulare, fonologie si care afecteaza semnificativ comunicarea, putând prin ea însasi sa determine comportament tipic de ADHD sau prin frustrarea legata de comunicare sau afectarea procesului auditiv.
Înregistrarile de la scoala si relatarile profesorilor pot furniza dovezi directe asupra acestui fapt. Notele de la scoala pot reflecta variati factori, inclusiv obiceiuri comportamentale si de studiu, dar deseori sunt un bun punct de plecare în evaluarea performantelor academice. Daca informatiile nu sunt suficiente, medicul poate sa ceara teste oficiale de la scoala, lucru pe care îl poate face atât înainte cât si dupa evaluarea diagnosticata initiala. Medicul poate evalua abilitatile academice ale copilului si la cabinet.
Daca se constata o discrepanta evidenta si semnificativa între nivelul scolar (clasa) al copilului si performant ele academice, acest lucru sugereaza un grad de disfunctie cognitiva. Diagnosticul oficial al tulburarii de învatare trebuie totusi lasat în seama psihologului care utilizeaza teste specifice. Acestea sunt prea complicate si necesita prea mult timp pentru a fi efectuate la cabinet de catre pediatru. Uneori, copiii nu prezinta o afectare curenta a proceselor de învatare, dar profilul lor psihometric aduce dovezi asupra unei prelucrari cognitive neomogene. Autorii anglosaxoni (Morgan) recomanda folosirea scalelor Wechsler ca teste psihometrice pe care le considera standardul de aur (gold standard). Pe baza acestor scale se obtine un QI verbal (de limbaj), un QI de performanta (care evalueaza perceptia vizuala) si un QI complet (de compozit ie). Primele doua scale (verbala si de performant a) contin 10 subteste separate, fiecare cu scoruri de la 1 la 19. Ele reflecta diferite aspecte ale limbajului si abilitatii perceptuale. Morgan considera ca aceste teste trebuie cerute neaparat, întrucât ele pot lipsi din raportarile obisnuite ale profesorilor. O diferenta de 15 puncte între scale si alterarea semnificativa a subtestelor comparativ cu scorul mediu confirma o tulburare a procesarii cognitive, dar nu e o dovada a afectarii procesului de învatare. Aceste sugestii sunt numai directii orientative si nu trebuie utilizate sub nici o forma drept criterii de diagnostic pentru afec- tiuni specifice, dar permit medicului sa interpreteze neoficial testele psihometrice. Analiza oficiala este pe larg efectuata de un examinator cu experienta. Problema tulburarilor de învatare întâlnite la copiii cu ADHD va fi pe larg dezbatuta la capitolul comorbiditati.

Niciun comentariu: