joi, 29 august 2013

STUDIU DE CAZ - ATACUL DE PANICA CU AGORAFOBIE


Studiu de caz - Doamna V. în varstă de 45 de ani, este funcţionar public de conducere, secretar de comună, are doi copii, o fată şi un băiat, locuieşte cu soţul şi copii, urmează cursurile facultăţii de drept, ultimul an.
4.1.  Anamneza - Motivul apelării la consultaţie
Doamna V., solocită serviciul de urgenţă pentru atacuri de panică. Cu câteva zile în urmă ea fusese adusă la Centru Primiri Urgenţe a spitalului Roman pentru durere toracică şi palpitaţii. Ea prezenta în plus senzaţie de sufocare, tremurături, ameţeli şi certitudinea unei morţi iminente. Toate examinările au avut rezultate normale şi simptomele au dispărut în urma administrării unui comprimat de alprazolam de 1 mg. Medicul de gardă a recomandat pacientei un tratament ambulatoriu, consultaţie psihologică și psihiatrică.
Istoricul tulburării prezentate - Doamna V. suferă de atacuri de panică şi agorafobie de 5 ani. Ea este incapabilă să precizeze ziua şi circumstanţele exacte ale primei crize, îşi aminteşte că a survenit după ce în famile au fost multe conflicte însoţite de violenţă verbală şi fizică din partea soţului. Doamna V. consideră că evenimentele stresante au precedat declanşarea afecţiunii. Crizele de atac de panică au fost mai dese în primul an ( trei, patru pe săptămană),după care a urmat la indicaţiile medicului tratament cu xanx şi crizele sau diminuat fără să dispară. În ultimele luni, frecvenţa şi intensitatea lor s-au amplificat iar situaţia a devenit insuportabilă, atât pentru pacientă cât şi pentru familia sa. Atacurile de panică se manifestă atât ziua cât şi noaptea. Simptomele ating un paroxism insuportabil în mai puţin de 10 minute şi nu dispar niciodată în mod spontan. Pacienta estimează că a avut 10 atacuri de panică în ultima săptămană (dintre care 4 nocturne) şi a luat 14 de comprimate a câte 0,25 mg de alprazolam pe care le numără din cutia cumpărată în urmă cu o săptămană.  Regretă că nu mai poate conduce de teama de a nu face un atac de cord la volan şi implicit un accident.
Caracteristicile atacului de panică :
-          atacuri de panică inopinate (nesemnalizate), clienta nu asociază debutul cu un declanşator situaţional intern sau extern, atacul este perceput ca survenind spontan ”din senin”, ( mai ales cele nocturne);
-          atacuri de panică circumscrise situaţional, declanşatorii situaţionali includ semnale externe (a avut un atac de panică în ascensor oprit  între etaje) şi interni (cogniţii catastrofice referitoare la consecinţele palpitaţiilor cardiace). Clienta descrie unele atacuri de panică care survin aproape invariabil la expunerea sau la anticiparea expunerii la un semnal sau declanşator situaţional (la şedinţe, la facultate, când trebuie să vorbească în public, după un conflict cu soţul sau când acesta nu-i vorbeşte );
-          atacuri de panică predispuse situaţional, clienta spune că uneori atacurile nu sunt asociate invariabil cu semnale şi nu survin necesarmente imediat după expunere.
S-a prezentat de mai multe ori la serviciul de urgenţă însă bilanţul somatic sa dovedit a fi negativ. Aceste crize se reproduc în locurile publice aglomerate, la servici, la şedinţe, la facultate, uneori înainte de colocvii sau în timpul orei, în magazinele aglomerate, biserică, uneori în cursul nopţii după un conflict în familie (situaţie stresantă) şi uneori criza apare fără un factor declanşator identificat de către clientă.
Dacă la începutul manifestării tulburării clienta nu acuza şi simptome de agorafobie, accentuarea frecvenţei şi a severităţii atacurilor de panică îi provoacă teama de a se confrunta cu o asemenea problemă în anumite situaţii şi  de a deveni din acestă cauză ridicolă. Atacurile de panică au devenit cvasisistematice atunci când pacienta se afla într-un mare magazin în mulţime, la şedinţele de lucru sau când are program cu publicul şi în birou este foarte multă lume. Nu mai are curaj să se plimbe, să facă cumpărături, să mergă la biserică, mănăstiri, nici să călătorească cu mijloacele de transport în comun atunci când este singură. Nu mai suportă să rămană singură, chiar şi în locuinţa sa, de teamă să apară o problemă medicală gravă sau să nu poată să cheme pe cineva în ajutor. De asemenea clienta este foarte deranjată de faptul că la servici este consolată, şi de faptul că prietenele şi colegii aduc mereu în discuţie compotamentul soţului (clienta afirmă că a mers la servici de mai multe ori cu echimoze la nivel facial).
Biografie ( istoricul personal şi social) - clienta face parte dintr-o familie cu cinci copii, ea fiind al patrulea copil al familiei.
Atunci când pacienta avea cinci ani tatăl său a plecat să lucreze la mină şi nu s-a mai întors.  Clenta a suferit după tatăl său, aceasta fiind foarte apropiată de el, iar cu mama sa nu avea o relaţie foarte apropiată. Îşi aminteşte că mama sa o jicnea adesea, o lovea fară motiv real, era nemulţumită de aspectul fizic al acesteia, iar uneori o pedepsea spunându-i că nu a fost cuminte, ducând-o când la bunicii de pe tată, când la bunicii de pe mamă.
Perioada şcolară nu a prezentat particularităţi deosebite. Ea a urmat studii secundare generale şi apoi liceul. După terminarea liceului şi-a găsit imediat servici în domeniu. Lucrează pe funcţia de secretar la primărie, ofiţer de stare civilă.
La 21 de ani s-a căsătorit la îndemnul mamei sale, pe considerentul că băiatul are avere. Căsătoria s-a dovedit a fi un eşec, chiar o traumă. Noaptea nunţii a fost traumatizantă. După căteva zile a primit şi prima palmă de la soţ. După cinci săptămani s-a mutat cu bagajul la mama ei deoarece nu mai suporta abuzurile sexuale şi violenţa fizică, verbală, emoțională din partea soţului. Mama acesteia nu a aceptat ideea despărţirii încercând sa o convingă să se gândească la împăcare. După plecarea de acasă a clientei, soţul ei a spus lucruri neadevarate despre ea care au determinat-o să i-a decizia finală - divorţul. Prima căsătorie a durat cinci săptămâni. După doi ani se căsătoreşte tot la insitenţele mamei. Actualul soţ este un fost coleg de clasă, nu a mai fost căsătorit. Nici această căsătorie nu este reuşită, acesta fiind gelos, violent verbal şi fizic. Clienta a afirmat că a lovit-o de foarte multe ori, chiar şi în prezenţa copiilor.
Relaţiile dintre membrii familiei sunt încordate, între soţi fiind un conflict deschis ; se stresează reciproc învinuindu-se că relaţia nu merge bine; nu ştiu să comunice: mesajele nu sunt clare, se relatează o problema şi se divaghează la alta, sunt preponderent acuzatoare. Este foarte deranjată de faptul că au aflat colegii de servici şi prietenii că relaţia cu soţul nu este una bună.
Are doi copii o fată S. L., 21 de ani, şi un băiat S.R., 14 ani. Copii au fost adesea victime ale agresiunii soţului clientei. În urmă cu 8 ani soţul acesteia a plecat la muncă în străinătate, în Italia. Atunci a început să se simtă cu adevărat liberă la gândul că soţul este departe şi atât ea cât şi copiii nu mai au de cine să se teamă. A fost o mamă devotată, grijulie şi atentă la nevoile copiilor.
În ultimul an de liceu fiica acesteia şi-a întrerupt studiile mutându-se de la gazdă la un băiat, iar doamna V. când a aflat avut un şoc. A trebuit să suporte reproşurile soţului, că nu a ştiut să-şi educe fiica. După 4 ani de muncă în Italia revine în ţară pentru a rezolva problemele cu fiica sa. Aceasta era plecată de acasă şi clienta trebuia să dea explicaţii. A fost o perioadă foarte grea, care a marcat-o foarte mult, o descrie ca fiind foarte tensionată (este monentul în care îşi aninteşte că s-au accentuat atacurile de panică). După mult efort reuşeşete să-şi convingă fiica să-şi reia studiile şi la rugăminţile acesteia îşi termină liceul.
După finalizarea liceului fiicei sale soţul pleacă înapoi la muncă în Italia, deoarece relaţia cu familia era una conflictuală, tensionată. Doamna V. a hotărat ca la întoarcerea acestuia să divorţeze pentru că prezenţa soţului o tulbura foarte mult.
Într-un exces de furie îi spune telefonic acestuia intenţiile pe care le are. Spre surprinderea clientei la revenirea în ţară, după un an, acesta are un comportament total schimbat, îi vorbeşte frumos, şi încercă sa-i îndeplinească toate dorinţele. Singurul lucru asupra căruia nu s-a schimbat este gelozia. Îi reproşează că la servici ar avea pe cineva, lucru care nu este adevărat (relatează clienta).
Istoric medical ( date privind starea de sănătate fizică şi mentală a clientei):
  1. sănătatea fizică : din punct de vedere fizic pacienta este sănătoasă
  2. sănătatea psihică (statusul mintal): clienta este uşor depresivă, şi-a pierdut interesul pentru întâmplările şi oamenii din jur şi resimte o epuizare psihică, este bine orientată spaţio- temporal.
4.2. Analiza funcţională - Sincronie
Anticipare
-          mi se face rău în spaţii aglomerate
-          vor crede că sunt nebună sau vor râde de mine
-          mi se va face rău atunci când voi fi singură acasă
-          va fi ceva grav (infarct)
-          voi fi incapabilă să cer ajutor
-          voi muri
-          mi se va face din nou rău în această noapte
-          îmi voi speria copiii
-          se vor enerva pe mine şi nu mă vor mai iubi
-          voi face un accident
Situaţie
-          a fi singură acasă
-          magazin mare, mulţime, biserică, facultate, şedinţe
-          a dormi, noaptea
-          să conducă
-          conflicte cu soţul
Emoţie
-          angoasă
-          palpitaţii, jenă sau durere toracică
-          dificultăţi respiratorii, senzaţii de sufocare
-          ameţeli, vertij, lipotimie
Diacronie
-          genetice: nu există tulburări în familie
-          personalitate: nu există tulburări de personalitate, a fost mereu anxioasă, are un nivel ridicat de exigenţă personală (nevoia de a fi perfectă).
Factori istorici posibili de menţinere
-          dificultăţi în copilărie : rigiditatea mamei, ideea întreţinută de aceasta că o nenorocire poate să se întample în orice moment.
-          factori de stres actuali, destabilizatori şi insecurizanţi: violenţa din partea soţului, loc de muncă stresant.
-          factori actuali de menţinere a problemei: evitarea oricărei situaţii care ar conduce la o confruntare cu angoasele sale, situaţiile conflictuale din familie.
Factori declanşatori iniţiali invocaţi
-          violenţa din familie
-          primul raport sexual, următoarele
-          tendinţa perfecţionistă
-          asumarea responsabilitaţii: asumare rolului de mama pentru fiica plecată de acasă.
-          dorinţa ca totul să fie perfect
Evenimente care au precipitat apariţia tulburărilor
-          violenţa verbală, fizică, emoţională
-          sentimentul de pericol, când copii sunt doar cu soţul acasă
-          atac de panică în prezenţa copiilor: stare de disconfort importantă la ideea că s-a manifestat astfel în faţa copiilor
-          atac de panică la servici: stare de disconfort la ideea că s-a manifestat astfel în faţa colegilor.
Tratamente anterioare
-          paroxetină : 1 comprimat pe zi; tratament timp de 1 an, întrerupt în urmă cu 7 ani; asociere cu o trăire negativă
-          alprazolam : 0,25 mg dimineaţa­, 0,25 mg la nevoie, reţetă care se poate reînnoi de trei ori.
Diagnostic DSM- IV
Axa I (tulburări clinice) : Tulburare de panică cu agorafobie (F40.01) şi tulburare de anxietate generalizată; depresie subclinică – pacienta prezintă unele simptome de depresie, fără însă a fi îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive.
Axa II (tulburări de personalitate): nimic semnificativ clinic (tulburare de personalitate, fără reterd mintal).Pacienta prezintă unele caracteristici de personalitate dependentă. Totuşi, în urma unei analize atente, comportamentele dependente au reieşit că sunt legate de tulburările de anxietate, iar celelalte caracteristici ale personalităţii nu îndeplineau toate criteriile pentru un diagnostic separat de tulburare de personalitate de tip dependent.
Axa III (boli somatice sau alte condiţii medicale): Fără afecţiune medicală generală
Axa IV (stresori psihosociali):  suport social inadecvat, copleşită de împrejurările vieţii (de exemplu, probleme la domiciliu, condiţii de muncă solicitante, solicitări academice).
Axa V (indicele global de funcţionare - GAF) GAF 60 (curent)
Date privind educaţia clientei:
S.V. a urmat 12 clase şi acum este la facultate în anul al treilea (drept şi administraţie publică), pe care o face pentru completarea studiilor, aprofundarea cunoştinţelor şi mărire de salar.
Prezentarea problemelor emoţionale ale subiectului:
Doamna V. şi-a piedut interesul pentru tot ce o înconjoară. Ea crede că nimeni nu o iubeşte.
4.3. Evaluarea - Terapeutul îi cere pacientei să completeze chestionare şi scăli care vor măsura starea sa anxioasă înainte de terapie şi la sfârşitul terapiei (chestionare: inventarul de anxietate al lui Beck, scala Hemilton cu 17 itemi,fişa HAS- G, anxietate generalizată, fişa HASS P atacul de panică, chestionar pentru evaluarea fricii, scala impactului evenimentelor, scala atitudinii disfuncţionale), pentru a măsura rezultatele.
4.4. Protocolul terapeutic      După ce i s-a explicat diagnosticul, terapeutul îi propune un contract terapeutic precizând obiectivele care urmează a fi atinse, durata tratamentului, precum şi tehnicile  utilizate. Aceasta îi explică fiecare element în parte şi pacienta îşi dă acordul.
Obiectivele terapeutice:
-          să înveţe să-şi controleze atacurile de panică şi să diminueze impactul acestora
-          să poată rămâne singură acasă
-          să-şi poată continua lucrul
-          să poată face cumpărături singură, într-un mare magazin, la ore de vârf
-          să poată călători cu mijloacele de transport în comun, singură la ore de vârf
-          să iasă din casă pentru a se relaxa împreună cu familia
-          să stopeze tratamentul medicamentos
-          îmbunătăţirea comunicării în familie pentru a optimiza relaţia de cuplu
-          aducerea la lumină a mesajelor acoperite, pentru a elimina simptomul
-          îmbunătăţirea dinamicii familiale pentru obtinerea unui mediu familial - funcţional
-          înlesnirea interacţiunii dintre membrii familiei pentru crearea unui climat confortabil fiecarui membru
Intervenţia la nivelul contextual şi al experienţelor de viaţă
Obiective:
- identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care generează atacul de panică;
- dobândirea abilităţilor interpersonale necesare unei bune adaptări sociale (îmbunătăţirea asertivităţii, abilităţilor de comunicare, sociale şi de relaţionare).
Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamnental
Obiective:
La nivel cognitiv:
- restructurarea distorsiunilor cognitive şi a gândurilor negative care provoacă îngrijorările; - îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme;
- modificarea credinţelor auto-distructive şi rigide;
- analiza discursului interior care întăreşte / menţine îngrijorările;
- sporirea gândirii flexibile şi realiste;
- creşterea auto-acceptării;
- modificarea credinţelor care scad toleranţa la frustrare sau durere (de exemplu, de la „nu pot să suport asta” la „nu îmi place, dar sunt dovada vie că pot suporta”).
- informarea corectă şi corectarea informaţiilor incomplete şi /sau greşite;
- dificultăţi de concentrare şi blocaj, cauzate de frică.
La nivel comportamental:
- încetarea comportamentelor care sunt distructive şi nedorite (incetarea evitărilor inutile sau iraţionale);
- restructurarea comportamentală (a începe să folosească comportamente eficiente pentru atingerea realista a scopurilor terapeutice şi de viaţă);
- autocontrolul comportamentelor determinate de gândurile de îngrijorare (evitarea, autoizolarea, reacţiile exagerate la diverse situţtii de viaţă, irascibilitate, agitaţie comportamentală).
La nivel fiziologic - biologic
- gestionarea manifestărilor, nevoilor şi proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici de identificare a manifestărilor în corp, îmbunătăţirea şi controlul acestora (tensiune musculară, amorțeli, senzaţia de sufocare, leşin, ameţeală, greaţă, dureri în piept, palpitaţăţii, tahicardie, tremor);
Biologic: o alimentare corecta si mai multă mişcare;
 La nivel emoţional
- gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, vinovatii, rusine) si sporirea trăirilor pozitive;
- abreactia (de exemplu trairea si repovestirea experientelor si emotiilor traite).
4.5. Planul de intervenţie:
              Structura unei şedinţe de psihoterapie implică ( Wells, 1999 ):
    1.  Revederea datelor obţinute prin intermediul metodelor de autoevaluare şi verificarea reacţiei pacientului faţă de şedinţa anterioară de psihoterapie.
    2. Stabilirea planului sau a agendei de lucru.
 2.1. Verificarea îndeplinirii temelor pentru acasă:
 - reacţii la lectura bibliografiei pe teme de psihoterapie cognitivă;
 - feedback-uri legate de monitorizarea gândurilor;
 - rezultatele miniexperimentelor din sfera comportamentală;
 - probleme care au apărut la îndeplinirea temelor pentru acasă.
 2.2. Identificarea gândurilor negative automate şi a supoziţiilor disfuncţionale şi testarea gradului lor de veridicitate:
- reamintirea unui episod recent când subiectul s-a simţit anxios;
- întrebări cu caracter provocator adresate gândurilor negative şi aducerea de contraargumente împotriva acestora;
- experimente în sfera comportamentală;
- identificarea distorsiunilor cognitive.
 2.3. Discutarea unor probleme legate de gândurile negative, simptomele şi comportamentele de evitare:
 - efectele comportamentale de evitare asupra simptomelor;
 - rolul comportamentelor de evitare care împiedică procesul de infirmare a gândurilor negative;
 - influenţa evaluării pericolului asupra comportamentului;
 - efectele gândurilor negative asupra stărilor emoţionale.
  2.4. Trasarea unor noi sarcini pentru acasă:
 - notarea unor noi sarcini pentru acasă;
 - expunere cu renunţarea la comportamentele de asigurare.
 - solicitarea unor feedback-uri legate de modul de îndeplinire a temelor pentru acasă.
 - trasarea efectiva  a noilor teme pentru acasă.
 - rezumatul şedinţei de psihoterapie şi obţinerea unor feedback-uri de la pacient.


2 comentarii:

Dr Ioan dumitrescu spunea...

Super articolul, anamneza meticuloasa, incadrare sistemica excelenta .Problema este cum il tratati de agarofobie . Eu folosesc dilutii inalte de remediu homeopat constitutional si rezolv problema, trec la alt caz ca sa nu ma plictisesc cu acelasi tip de patologie . Oricum te felicit pentru modul cum gandesti . Imi place ce simti tu sii transmiti prin scris . Cu stima deosebita .

Adrian Munteanu spunea...

Mi se pare ca este studiu mult, iar tratamentul pare aplicabil pe durate lungi de timp, ceea ce nu este acceptabil pentru un pacient aflat poate zilnic in stari de panica si agarofobie.