joi, 29 august 2013

INTERVENȚIA PSIHOTERAPEUTICĂ INTEGRATIVĂ ÎN TULBURAREA DE ATAC DE PANICĂ CU AGORAFOBIE


Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostic
Atacul de panică - Episod distinct de teamă intensă şi disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating apogeul într-o perioadă de 10 minute:
Evaluare clinica:
Manifestari specifice atacului de panica
• Palpitaţii, ritm cardiac accelerat;
• Transpiraţii;
• Tremor sau trepidație
• Senzaţie de sufocare;
• Durere sau discomfort precordial;
• Greaţă sau detresă abdominală;
• Senzaţie de ameţeală, dezechilibru, vertij sau leșin;
• Derealizare (sentimental de irealizare) sau depersonalizare (detaşare de sine însiși);
• Frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni;
• Frica de moarte;
• Parestezii (senzaţie de amorţeală sau furnicături);
• Frisoane sau puseuri de căldură.
 Agorafobia - criteriul A elemerntul esențial al agorafobiei îl constituie anxietatea în legătură cu faptul de a se afla în locuri sau în situații din care scăparea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care nu este accesibil ajutorul în eventualitatea unui atac de panică ori a unor simptome similar panicii.
Criteriul B – anxietatea duce de regulă la o evitare pervasivă a unei diversități de situații care pot include a fi singur în afara casei, sau a fi singur acasă, a te afla într-o mulțime, a călători cu automobilul, autobuzul, ori a te afla pe un pod sau într-un ascensor. Unii indivizi sunt capabili să se expună ei înșisi situațiilor temute, dar îndură aceste experiețe cu o teamă considerabilă.
Strategia psihoterapeutică integrativă include mai multe niveluri considerate semnificative atât în dezvoltarea clientului, cât şi în intervenţia asupra atacului de panică: contextual-experienţele de viaţă, cognitiv, emoţional, fiziologic şi comportamental, interacţiunea dintre acestea putând produce şi explica tulburările mentale, fizice şi psihosomatice, precum şi starea normală.
Abordarea începe cu identificarea aspectelor conştientizate şi a celor cognitiv– comportamentale urmând ca, pe parcurs, să evidenţiem şi aspecte inconştiente relevante pentru obiectivele psihoterapeutice.
3.1. Taxonomia nivelelor:
1 Nivelul contextual-experienţele de viata se referă la istoricul de viaţă al clienului şi include toate acele situaţii de viaţă, cu precădere negative, care au influenţat dezvoltarea unor patternuri cognitive (scheme cognitive) şi comportamentale care, în prezent, reprezintă un mecanism automat de selecţie şi procesare a stimulilor din mediu. Este strâns corelat cu nivelul cognitiv, pe care, de altfel, îl şi defineşte.
2 Nivelul cognitiv se referă la procesările informaţionale şi la conţinutul acestora. Există două tipuri de procesări informaţionale: conştiente şi inconştiente. Procesările informaţionale conştiente se referă la conştientizarea şi verbalizarea conţinutului mental şi al procesărilor informaţionale. Procesările informaţionale inconştiente se referă la faptul că nu putem verbaliza conţinutul mental şi procesările informaţionale şi că nu suntem conştienţi de existenţa acestora. Nivelul cognitiv determină calitatea nivelului emoțional.
3 Nivelul comportamental se referă la ceea ce, în psihologie, este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat, în special, de comportamentele motorii învăţate, aflate sub control voluntar.
4 Nivelul fiziologic-biologic se referă la toate modificările ce au loc în organismul nostru, la nivel fiziologic şi anatomic. Modificările la nivelul sistemului nervos vegetativ generează intensitatea stării noastre subiective / emoţionale.
5 Nivelul emoţional-subiectiv se referă la trăirile subiectului şi la descrierile pe care acesta le face propriei stări: pozitivă, negativă sau neutră. Mai mult, acesta se referă la etichetele verbale ale stării emoţionale.
Pentru o mai bună comprehensiune a procesului psihoterapeutic, strategia de intervenţie integrativă este prezentată sub forma unei intervenţii unitare şi specifice la fiecare nivel, dar în practică psihoterapeutul va utiliza o intervenţie paralelă adaptată la nevoile clientului şi la situaţia particulară a acestuia.
3.2. Investigarea psihologică:
Interviul clinic integrativ vizează dobândirea de informaţii şi înţelegerea funcţionării psihologice a clientului sub toate aspectele sale: cognitiv, comportamental, emoţional, fiziologic-biologic, relaţional, contextual, conştient şi inconştient. Obiectivul diagnostic al interviului integrativ urmăreşte identificarea simptomelor, clarificarea şi analiza acestora şi implicit cunoaşterea şi înţelegerea funcţionării psihologice. Interviul are efect terapeutic imediat, prin verbalizarea şi exteriorizarea trăirilor, producându-se o reformulare şi clarificare a ceea ce trăieşte, prin faptul că îşi pune în ordine lumea interioară, în gânduri, găseşte răspunsuri la unele intrebări, îşi clarifică mai bine situaţia în care se află. Funcţia de chatarsis a interviului se produce prin exteriorizarea sentimentelor, a fanteziilor, a gândurilor copleşitoare şi a stărilor ce decurg din scenariile şi discursurile interioare necontrolabile. Permite creearea unei bune relaţii între psihoterapeut şi client prin elementele diagnostice pe care le oferă şi cadrul securizant de înţelegere şi suport creat de terapeut. Un interviu clinic integrativ complet orientează strategia terapeutică.
Interviul începe cu o discuţie despre lucruri care îl pun pe client într-o poziţie confortabilă, de încredere şi siguranţă. Aceasta duce la scăderea anxietăţii şi apare posibilitatea de a intra în comunicare cu terapeutul. Se solicită clientului prezentarea istoricului stării anxioase- debutul şi evoluţia acesteia (de când au început; de când a observat aceste modificări; în cazul în care pacientul are dificultăţi în a-şi reaminti debutul, este ajutat cu amorse: concediu, ziua de naştere etc.). Urmărim succesiunea evenimentelor şi manifestărilor pentru înţelegerea contextului psiho-socio-familial, aspecte ale stării de sănătate şi gradul de afectare a calităţii vieţii. Interviul psihologic integrativ poate fi dublat şi de o investigare obiectivă prin teste psihologice: inventarul de anxietate al lui Beck, scala Hemilton cu 17 itemi,fişa HAS- G, anxietate generalizată, fişa HASS P atacul de panică, chestionar pentru evaluarea fricii, scala impactului evenimentelor, scala atitudinii disfuncţionale)
3.3. Cadrul terapeutic integrativ: relaţia terapeutică, obiectivele şi procesul motivaţie-implicare a clientului în întregul demers.
Relaţia terapeutică – este caracterizată ca o alianţă de lucru şi este descrisă ca o atitudine caldă, colaborativă şi de încredere a clientului faţă de terapeut, determinată de speranţa clientului că simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiţionată a clientului de către terapeut. Ea poate reduce anxietatea clientului, ceea ce reduce la rândul său simptomatologia, furnizând clientului o nouă experienţă emoţională şi oportunitatea de a diferenţia între trecut şi prezent (Bergin & Garfield, 1994). “ (Evans şi Gilbert, 2000) accentuază importanţa pacientului ca arhitect al schimbarii în aceeaşi măsură în care consideră indispensabilă calitatea contribuţiei terapeutului la dezvoltarea relaţiei de lucru. „Procesul terapeutic este văzut ca un efort comun şi fiecare relaţie terapeutică este unică prin calităţile sale diadice”.
Crearea cadrului terapeutic – relaţia terapeutică (Richard G. Erskine, Rebecca L. Trautmann, Transactionalm Analysis Jurnal, vol.26, nr.4, october 1996,p 316-328. (“Metode ale unei psihoterapii integrative”):
Terapeutul se conectează la client acceptând realitatea subiectivă a acestuia. Lucrează în cadrul ei şi abordează, cu respect, toate informaţiile venite de la acesta, inclusiv mecanismele de aparare şi vulnerabilităţile, manifestă empatie, este (fie totul la prezent, manifestă, este sensibil… îi vorbeşte…fie la gerunziu manifestând, fiind, percepând, simţind) sensibil şi percepe / simte din trăirea şi experienţa clientului si ii vorbeste despre aceasta.
Tehnica de lucru este aplicată în ritmul clientului pentru ca acesta să poată procesa experienţa din cabinet (informaţia, trăirea şi lupta interioară, gândurile care se declanşează în procesul terapeutic). Psihoterapeutul identifică elementele jenante pe care clientul le trăieşte şi îl asigură că îl acceptă aşa cum este şi că nu va fi respins. În această etapă, terapeutul surprinde ritmul clientului pentru a expune şi depăşi situaţia / subiectul / momentul / problema..
Calităţile terapeutului, cum ar fi profesionalismul, autenticitatea, implicarea acestuia, sincer, în relaţia terapeutică, creează unitatea relaţiei ca un tot coerent complet – complex – funcţional. Comunicarea nonverbală confirmă, validează şi reglează afectul clientului. Terapeutul are capacitatea de a se adapta la ”nivelul de dezvoltare al funcţionării psihologice a clientului”, observând comunicarea cu acesta.
3.4. Intervenția psihoterapeutică integrativă
Intervenţia la nivelul contextual şi al experienţelor de viaţă
Obiective: Identificarea elementelor legate de contextul istoriei personale sau de contextul prezent care generează atacul de panică; dobândirea abilităţilor interpersonale necesare unei bune adaptări sociale (îmbunătăţirea asertivităţii, abilităţilor de comunicare, sociale şi de relaţionare).
Tehnici propuse: genograma, tehnici proiective, evaluarea schemelor cognitive (YSQ) dezvoltate ca rezultat al experienţelor de viaţă, jocul de rol, tehnica fotografiilor, povestire, asociaţie liberă, interpretarea viselor, analiza modelului relaţional, tehnici de adaptare socială.
Un procent semnificativ dintre clienţii diagnosticați cu atac de panică, vorbesc despre experienţe timpurii de viaţă în care se aflau în incapacitate de utilizare eficientă a mecanismelor de coping, mediu familial saturat în probleme precum sănătatea, consum de alcool, cămin lipsit de grija părintească or părinţi extenuaţi de muncă (Roemer si colab. 1999).
Sistemul de credinţe, format în această perioadă, încurajează cogniţiile de tipul că ceva rău / indezirabil se poate întâmpla în orice moment (Borkovec 1994, Davey şi Tallis 1994) şi favorizează dezvoltarea unor personalităţi de tip evitant şi dependent. Cogniţiile şi credinţele clienţilor pot fi influenţate şi de nivelul de dezvoltare cognitivă la care se află copilul în momentul în care este expus la stresori sau evenimente ameninţătoare de viaţă. O gândire imatură poate determina copilul să-şi supraestimeze responsabilităţile prin a identifica soluţii pentru problemele părinţilor / adulţilor.
O analiză asistată a stadiilor de dezvoltare ale clientului şi a experieneţelor de viaţă ale acestuia, oferă un cadru potrivit atât pentru etapa de investigare psihologică, cât şi pentru abordarea psihoterapeutică a următoarelor nivele. Clientul înţelege mecanismul de dezvoltare al anxietăţii (reduce astfel simptomatologia pentru că pacientul îşi înţelege tulburarea, astfel încât anxietatea determinată de incontrolabilitatea şi neînţelegerea simptomelor este eliminată şi se accentueză speranţele şi expectanţele de recuperare/efect placebo) şi va discrimina între factorii care au contribuit la dezvoltarea simptomatologiei (explicaţia terapeutică). Prin această analiză ne propunem o diferenţiere între client şi anxietate, asigurând astfel o depatologizare/normalizare a clientului şi o creştere a aderenţei la terapie.
Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamnental
Obiective: nivel cognitiv: îmbunătăţirea abilităţilor de rezolvare de probleme; modificarea credinţelor auto-distructive şi rigide; restructurarea distorsiunilor cognitive şi a gândurilor negative care provoacă îngrijorările; analiza discursului interior care întăreşte / meţine îngrijorările; sporirea gândirii flexibile şi realiste; creşterea auto-acceptării; modificarea credinţelor care scad toleranţa la frustrare sau durere (de exemplu, de la „nu pot să suport asta” la „nu îmi place, dar sunt dovada vie că pot suporta”). Informarea corectă şi corectarea informaţiilor incomplete şi /sau greşite; dificultăţi de concentrare şi blocaj, cauzate de frică.
Nivel comportamental: încetarea comportamentelor care sunt distructive şi nedorite (incetarea evitărilor inutile sau iraţionale); restructurarea comportamentală (a începe să folosească comportamente eficiente pentru atingerea realistă a scopurilor terapeutice şi de viaţă); autocontrolul comportamentelor determinate de gândurile de îngrijorare (evitarea, autoizolarea, reacţiile exagerate la diverse situţtii de viaţă, irascibilitate, agitaţie comportamentală).
Tehnici propuse: monitorizarea, restructurarea cognitivă, explicaţia funcţională, management comportamental, psihoeducaţia, evaluarea îngrijorărilor, analiza perspectivelor, prescripţiile comportamentale, scaunul gol, prescripţii paradoxale, tehnici pentru dezvoltarea managementului deciziei şi riscului, tehnici de control a manifestărilor comportamentale cauzate de îngrijorări.
Intervenţia la nivel cognitiv şi comportamental implică şi psihoeducaţia clientului pentru a deveni mai conştient de credinţele anxiogene pe care să le înlocuiască cu un set de gânduri şi predicţii mai realiste.
Tehnica monitorizării
Identificarea simptomelor prin utilizarea şi analizarea registrelor de monitorizare a fricilor şi îngrjorărilor. Clientul primeşte ca sarcină să consemneze, în scris, anxietatea şi manifestările ei: când apar, în ce moment al zilei, în ce loc, cum se manifestă, cât durează, în prezenţa cui apare etc. Astfel, la momentul stărilor anxioase, se produce distragerea atenţiei, concentrându-se asupra stării şi analizei. Această monitorizare facilitează descrierea tabloului de manifestări, a mecanismului de funcţionare şi oferă un prim cadru pentru intervenţie.
În etapa de monitorizare a activităţilor li se cere clienţilor să noteze ce au facut în cursul zilei şi să evalueze gradul de satisfacţie şi plăcere, precum şi nivelul calitativ al realizării activităţii cu scoruri de la 1-10. Aceste monitorizări sunt utile pentru a evalua sfera de influenţă a anxietăţii şi măsura în care aceasta a afectat viaţa clientului (în plan personal, profesional, social etc.).
Tehnici de restructurare cognitivă
Ele vizează modificarea cogniţiilor dezadaptative. Altfel spus, problema psihologică generatoare de distres rezidă în modul eronat în care subiectul interpretează situaţiile din realitate, interpretare care intră în discrepanţă cu aşteptările şi dorinţele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitivă modifică modul în care clientul interpretează realitatea reducând discrepanţa cognitivă şi, în consecinţă, distresul.
Management comportamental
Orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificări fiziologice, subiective; 3. prelucrări informaţionale) şi este menţinut de consecinţele sale (1. întăriri pozitive; 2. întăriri negative; 3.pedepse). Pentru a îmbunătăţi un comportament, trebuie făcute modificări la nivelul antecedentelor şi consecinţelor acestuia. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesări informaţionale amorsate de stimuli externi sau interni şi este menţinut de consecinţele sale. Accelerarea sau decelerarea unui comportament este, natural şi automat, însoţită de decelerarea, respectiv accelerarea, comportamentului opus. În terapie urmărim o decelerare a comportamentului dezadaptativ (evitarea contactelor sociale) însoţită de accelerarea unui comportament adaptativ (implicarea în activităţi plăcute generatoare de emoţii pozitive). Acestă tehnică poate fi adaptată în funcţie de repertoriul comportamental al clientului.
Evaluarea şi managementul îngrijorărilor
Îngrijorarea este adesea asociată cu două categorii de cogniţii. În prima categorie sunt incluse gândurile care prezintă o tendinţă de supraestimare / exagerare a probabilităţii de a se întâmpla ceva rău. A doua categorie include gânduri care supraestimează / exagerează nivelul de indezirabilitate a evenimentelor negative care se pot produce („cât de rău va fi dacă…”) chiar dacă, în realitate, acea situaţie este probabil să fie gestionată într-o manieră constructivă. Pentru o intervenţie eficientă este indicat să recurgem la o evaluare a gradului de acurateţe a credinţelor clientului.
Fişa pe trei coloane a lui Beck





EMOŢIE

SITUAŢIE
GÂND AUTOMAT






Anxietate, intensitate8/8
Îngrijorare, nemulţumire8/8



Într-o oră am întâlnire la restaurant
”Dacă mă voi simţi rău nu voi putea pleca, iar ei vor spune că sunt nebună.”credinţă: 100 %







Anxietate, intensitate8/8
Tristeţe,descurajare: 8/8


Singură la domiciliu, ea se gândeşte din nou la eşecul său de dimineaţă.
”Sunt o povară pentru ceilalţi,copii şi prietenele mă vor părăsi.”
Credinţă : 100%
Analiza perspectivelor
Adesea, este mult mai uşor să soluţionăm îngrijorările celorlalţi decât pe ale noastre. O tehnică eficentă pentru management al îngrijorărilor este schimbul de rol, în care clientul este încurjat să dea sugestii unui prieten care are îngrijorări asemănătoare.
Prescripţiile comportamentale / temele pentru casă
Prescripţiile comportamentale sau „ajutorul de sine” reprezintă o parte esenţială în intervenţia la nivel cognitiv-comportamental în tulburarea de atac de panică cu agorafobie. Oferă numeroase oportunităţi pentru psihoterapie, în scopul extinderii şi realizării acesteia şi în afara cabinetului. Oferă, de asemenea, un cadru pentru creşterea motivaţiei clientului şi, implicit, a şanselor de schimbare / recuperare / adaptare. Temele de casă oferă clienţilor oportunitatea de a pune în practică ceea ce s-a dezvoltat şi abordat în cadrul şedinţelor psihoterapeutice. Experimetând noi cogniţii, comportamente sau reacţii emoţionale clientul poate trăi, „în realitate”, ceea ce părea abstract în timpul dialogului psihoterapeutic.
Intervenţia la nivel fiziologic- biologic
Obiective: gestionarea manifestărilor, nevoilor şi proceselor fiziologice-biologice-corporale prin tehnici de identificare a manifestărilor în corp, îmbunătăţirea şi controlul acestora (tensiune musculară, amorțeli, senzaţia de sufocare, leşin, ameţeală, greaţă, dureri în piept, palpitaţăţii, tahicardie, tremor);
Biologic: o alimentare corectă si mai multă mişcare; încetarea abuzului de substanţe; medicaţie numai atunci când este indicat.
Tehnici propuse: tratament medicamentos, tehnici de relaxare (relaxarea progresivă Jacobson, tehnica biofeedback, hipnoza, exersarea concentrării pe senzaţii, program pentru un stil de viaţă sănătos.)
Taratmentul Medicamentos- psihomedicamentaţia
În tratarea atacului de panică este de dorit colaborarea între specialişti psihiatru-psihoterapeut pentru obţierea unui rezultat optim în timpul cel mai scurt.
Primele medicamente uzitate în intervenţia fiziologică la nivelul atacului de panică au fost benzodiazepinele (numite şi tranchilizante) adiministrate în paralel cu medicamentaţia pentru relaxarea musculaturii. Benzodiazepinele includ medicamente precum diazepamul (Valium), lorazepam (Ativam), alprazolam (Xanax), clonazepam (Rivotril) şi altele. Aceste medicamente îşi fac efectul foarte repede şi declanşează o stare de linişte şi calm.
Trainingul de relaxare
Îngrijorările cronice pot fi reduse prin utilizarea a diverse tehnici de realaxare. Relaxarea musculară progresivă implică însuşirea unor modalităţi de relaxare a musculaturii corpului pentru a reduce starea de tensiune, stres şi anxietate. O altă tehnică de relaxare este imageria dirijată, dar pot fi utilizate şi exerciţii de meditaţie şi diferite training-uri de conştientizare. În final se ajunge la o respiraţie controlată care ajută persoana să ajungă la o stare mai relaxată.
Tehnicile de relaxare induc modificări şi la nivel biologic prin modificarea balanţei neurovegetative, în sensul echilibrării acesteia şi scăderii dominanţei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic, în sensul că reduce parametrii psihofiziologici ai stresului şi anxietăţii cu impact pozitiv asupra recuperării.
Intervenţia la nivel emoţional
Obiectiv: gestionarea sentimentelor neplacute (frica, teama, vinovății, rusine,) și sporirea trăirilor pozitive; abreacția (de exemplu trăirea si repovestirea experiențelor și emoțiilor trăite).
Tehnici propuse: conceptualizarea emoţiilor; recunoaşterea, identificarea şi acceptarea emoţiilor; exprimarea furiei, managementul anxietatii, identificarea sentimentelor.
Ceea ce experimentăm ca mulţumire, tristeţe, îngrijorare, bucurie, furie, frică sau regret rezultă din combinaţia inedită între felul în care gândim, modul în care ne comportăm şi modificările biofiziologice care au loc în corpul nostru atunci când ne confruntăm cu o situaţie nouă de viaţă. Emoţiile reprezintă variabile dependente sau etichete cu care noi descriem o suită de modificări survenite la mai multe nivele (David, Holdevici, Szamoskozi, şi Băban, 2000).
Rolul conceptualizării emoţiilor, în cazul tulburări de atac de panică, este subiectul a numeroase cercetări din domeniul clinic. Un interes specific a primit constructul cunoscut drept „alexitimie”, adică, deficitul de recunoaştere sau de identificare a propriilor emoţii. Alexitimia este un deficit în recunoşterea emoţiilor sau a identificării situaţiilor care pot genera emoţii. (Taylor, Bagby, şi Perker în 1997). Fiecare nivel al anxietăţii poate fi corelat pozitiv cu alexitimia (Watson, 2003; Alda Olariaga, şi Juaniz 2004).
Reunoaşterea, identificarea şi diferenţierea emoţiilor reprezintă un pas important în procesarea lor. Leahy (2001, 2003) propune un model al schemelor emoţionale, identificând un set de interpretări şi strategii individuale activate atunci când simţim o emoţie negativă. O dată ce a fost activată o emoţie, primul pas este îndreptarea atenţiei asupra ei. Acest prim pas poate să includă atât observarea emoţiei, cât şi identificarea acesteia, proces care se află la baza alexitimiei. Desigur, nu doar o singură emoţie poate fi activată, totul depinde de complexitatea primului pas. Al doilea pas poate include emoţia şi evitarea cognitivă a emoţiei, materializată prin disociere, lipsă de chef sau consum de alcool (substanţe).
Modelul schemelor emoţionale permite clinicianului să identifice „teoriile despre emoţii” ale clientului, precum şi examinarea gândurilor intruzive, imaginilor traumante recurente, originea îngrijorărilor sau semnificaţia simptomelor de panică (Resick, 2001; Wells 2002).
Teoriile individuale despre emoţii pot să contribuie la exacerbarea emoţiei negative. Un client care crede că explicaţia îngrijorărilor este incomprehensibilă, de asemenea, va crede că nu există nicio posibilitate de apărare / coping.
Scopul intervenţiei, la nivel emotional, este conştientizarea importanţei trăirii, exprimării şi acceptării emoţiilor. Intervenţia integrativă, la nivel emoţional, include conceptualizarea următoarelor dimensiuni: validare, comprehensiune, vină şi ruşine vs. îndreptăţire, simplitate vs. complexitate, controlabilitate vs. acceptare, aplatizarea afectivă, raţionalitate vs. refuz-emoţional, durata emoţiei, raportarea la majoritate, ruminaţii vs. stil de gândire, exprimare.
3.5. CONCLUZII

Intervenţia psihoterapeutică integrativă este o strategie comprehensivă, sistematică şi flexibilă care permite psihoterapeutului o abordare multinivelară a problematicii şi conferă un cadru de aplicare a tehnicilor de intervenţie într-o manieră ajustată nevoilor specifice clientului (Psih. Mara Priceputu).

Niciun comentariu: