joi, 29 august 2013

ATACUL DE PANICĂ CU AGORAFOBIA

Contribuţii teoretice
1.1. Definiţii - Atacurile de panică şi complicaţia lor principală, agorafobia, sunt entităţi clinice recunoscute încă din secolul al XIX- lea. Starea de alarmă şi hipervigilenţă pe care le provoacă favorizează dezvoltarea unei anxietăţi cronice, care facilitează apariţia unor noi atacuri de panică. Această spirală anxiogenă a tulburării de panică produce o suferinţă psihică intensă, care poate să conducă pană la disperare. Conduitele de evitare asociate agorafobiei perturbă, uneori într-o manieră invalidantă, modul de viaţă şi activităţile personale, sociale şi profesionale ale celor care suferă de această tulburare.
Atacul de panică şi tulburarea de panică - Atacul de panică poate fi definit ca o criză de angoasă majoră în cadrul căreia apar numeroase simptome cum ar fi palpitaţiile, o impresie de sufocare, senzaţii de strangulare, de instabilitate, de derealizare. Aceste simptome îi crează persoanei respective sentimentul de pierdere a controlului de sine, putând provoca teama de a leşina şi chiar aceea de a înnebuni. Intensitatea senzaţiilor trăite, neputinţa pe care o resimte persoana în a le controla, starea de alarmă generată de aceste senzaţii evocă iminenţa unui pericol major, inclusiv pe cel al morţii. Astfel,teama în legătură cu revenirea unui atac de panică, împreună cu consecinţele sale potenţiale, amplifică riscul ca atacul de panică să se transforme într-o veritabilă tulburare de panică.
Conform DSM- IV TR(American Psychiatric Association, 2003), cele mai multe studii au constatat niveluri ale prevalenţei pe viaţă ale tulburării de panică situate între 1 şi 2 %, deşi au fost raportate şi niveluri de 3,5%. Dacă nivelurile de prevalenţă pe un an sunt cuprinse între 0,5% la populaţia generală, tulburarea de panică este diagnosticată la aproximativ 10% dintre subiecţii trataţi în cadrul serviciilor de sănătate mentală. În cadrul populaţiei clinice nonpsihiatrice, nivelul prevalenţei se situează între 10 şi 30% pentru patologiile vestibulare, respiratorii şi neurologice, atingând 60% în cazul patologiei cardiologice.
Agorafobia - De cele mai multe ori, agorafobia se declanşează ca urmare a unui atac de panică. Într-adevavăr, persoana care trăieşte acestă experienţă dureroasă are tendinţa de a asocia apariţia atacului de panică cu situaţia în care aceasta s-a declanşat. Astfel, persoana respectivă încearcă să evite situaţiile neplăcute, considerandu-le a fi generatoare ale unui atac de panică.
În ciuda acestei strategii de evitare, atacurile de panică apar în alte locuri sau situaţii, amplificând astfel teama de a-ti fi teamă şi conducând persoana respectivă spre adoptarea unei alte strategii: aceea de a cere ajutor. Acest ajutor îmbracă diferite forme: să fie însoţit , să nu iasă din casă decât doar dacă un anume magazin este deschis, să se asigure că nu se îndepărtează niciodată de casă sau de un cabinet medical. Angoasa persoanei care suferă de atac de panică este centrată pe un acces posibil la aceste ajutoare. Agorafobia mai poate fi definită şi ca teama de a se regăsi în locuri sau în situaţii din care ar putea fi dificil ori jenant de ieşit sau în care s-ar putea să nu se găsească imediat ajutoare în caz de apariţie brutală a unui atac de panică.
1.2. Evoluţia conceptului de panică . Modelul biologic - Relaţiile dintre panică şi agorafobie - Klein(Klein şi Fink, 1962) a fost primul psihiatru care a sugerat un model ce stabilea în mod clar relaţiile dintre panică şi agorafobie. Pană în acel moment, tulburarea de panică şi agorafobia erau descrise în aceeaşi manieră. Klein remarcase faptul că imipramina provoca pacienţilor suferinzi de atacuri de panică o reducere a acestor atacuri şi o revenire progresivă la autonomie, pacienţii putând să facă faţă unor situaţii evitate pană în acel moment. Klein a făcut, de asemenea, distincţia între atacul de panică şi anxietatea generalizată, cele două concepte fiind considerate, pană în acel moment, ca făcând parte dintr-un acelaşi continuum.
Klein a explicat atacurile de panică ca fiind consecinţa unei anormalităţi neurochimice, care se manifestă episodic în timpul unor stări de teamă intense sau în timpul declanşări subite a activării sistemului nervos autonom. Tulburarea de panică ar reprezenta o adevarata disfuncţie paroxistică a sistemului nervos autonom, al cărui caracter brusc  şi inexplicabil ar sta la originea anxietăţii care se dezvoltă ca o consecinţă a acestor crize şi care ar putea rezulta dintr-o predispoziţie biologică.
O teorie a sufocarii - Klein(1993) a elaborat o teorie a sufocării. Acest model se bazează pe existenţa unui centru al sufocării situat în sistemul nervos central şi sensibil la nivelul de dioxid de corbon şi de lactat. Tulburarea de panică ar fi consecinţa unei diminuari a pragului de toleranţă la sufocare din cauza unei hipersensibilizari a acestui centru. Conform teoriei, în cazul în care are loc această diminuare s-ar declanşa în mod precoce unele reacţii de alarmă, care ar antrena la rândul lor un ansamblu de raspunsuri fiziologice legate de acest răspuns de alarmă.
Numeroase studii de psihiatrie biologică care au avut ca subiect tulburarea de panica sunt dezamagitoare, în masura în care ele nu permit specificarea anomaliilor caracteristice tulburării de panică. Unele tehnici de imagerie cerebrală au demonstrat implicarea girusului para-hipocampic în tulburarea de panică. Studiile ulterioare asupra imageriei cerebrale şi funcţionale vor permite o mai bună înţelegere a psihobiologiei acestei tulburări.
Rolul amigdalei - Cercetările actuale scot în evidenţă activarea unor multiple circuite ale sistemului nervos central în exprimarea emoţiilor. Unele dintre acestea se referă la amigdală, care primește informaţii la nivelul talamic, ceea ce permite răspunsuri rapide pe baza informaţiilor limitate şi a informaţiilor limitate şi informaţiilor detaliate privind stimulii de-a lungul circuitelor neuronale: ea are deci un rol esenţial în aprecierea pericolului. Activată de unii stimuli de ameninţare , amigdala ar putea excita o influenţă asupra unui interval de procese cognitive cum ar fi percepţia, atenţia selectivă şi memoria explicită. Situată între caile de acces  senzotiale şi memorie, pe de o parte, şi generatorii reacţiilor de teamă, pe de altă parte, amigdala reprezintă în prezent , o ţintă favorită a cercetării.(Rogue, 2001).
Modelul comportamental - Goldstein şi Chambless (1978) propun un model de condiţionare interoceptiv pavlovian. Senzaţiile corporale, pe care le prcepe persoana în momentul în care aceasta declanşează un atac de panică, devin stimuli condiţionali care facilitează activarea atacului de panică. Persoana care suferă de tulburare de panică dezvoltă un comportament hipervigilent în legătură cu toate senzaţiile corporale şi devine expertă în reperarea modificărilor fiziologice. Prin asocierea repetată a acestor senzaţii cu declanşarea unui atac de panică , în momentul în care este percepută o senzaţie corporală se poate declanşa un răspuns anxios major, care se poate transforma într-un atac de panică. Acest model explică, în parte, atacurile de panică nocturne: ele pot fi înţelese prin acest mecanism de condiţionare prin care orice schimbare  în răpspunsul fiziologic facilitează activarea unui atac de panică. Faptul că pacientul îşi reduce angoasa , evitand situaţiile fobogene, întăreşte acest comportament de evitare sau de evadare.
Modelul cognitiv - Interpretarea catastrofică şi memorizarea acesteia
În cadrul modelului cognitiv, interpretarea catastrofică a senzaţiilor corporale conduce la atacul de panică. În dimensiunea anxioasă, prelucrarea informaţiei este filtrată de noţiunea de pericol. Persoana care suferă de atacuri de panică memorează o asociere sistemică înte excitarea fiziologică şi pericol. Această prelucrare a informaţiei activează un sistem de alarmă care antrenează mai uşor atacul de panică(Iavarone et al., 2005).
Dificultăţi în prelucrarea informaţiei - Unele persoane care prezintă o tulburare de panică cu agorafobie suferă poate şi de o perturbare a mecanismelor de elaborare vizual-perceptivă(mollard et al., 1988)şi de reprezentare a spaţiului(Iavarone et al., 2005)care ar putea explica reacţiile lor de evitare. Această dificultate în prelucrarea informaţiei poate fi legată de existenţa unui deficit al proceselor atenţionale la aceşti pacienţi. Atenţia funcţionează ca un filtru care detectează şi selecţionează indicii şi respinge informaţiile redundante. Ea permite organizarea, conform obiectivelor şi intenţiilor subiectului, a haosului cognitiv pe care îl constituie întreaga cantitate de stimuli ai mediului înconjurător.
Cea mai mare parte a cercetătorilor a ascos în evidenţă existenţa unei distorsiuni atenţionale la subiecţii anxioşi(Dupont et al., 1997): procesele atenţionale sunt distorsionate de hipervigilenţa provocată de schemele cognitive de pericol care infiltrează în mod sistematic informaţia, provocând o analiză permanentă a oricărei informaţii disponibile. Dupont şi colaboratorii săi(2000)au demonstrat faptul că acest mecanism de hipervigilenţă rămane activat la pacienţii suferind de atacuri de panică şi agorafobie, inclusiv pe durata prelucrării informaţiei referitoare la stimulările nonaxioase. Această suprastimulare ar putea antrena o supraîncărcare emoţională, care activează la rândul său o schemă cognitivă de pericol ce provoacă reacţii de evitare.
1.3. Caracteristicile tulburării de panică cu agorafobie - Componentele tulburării de panică cu agorafobie.
Patru componente esenţiale merită a fi menţionate ca fiind caracteristice tulburării de panică cu agorafobie:
-          o componentă fiziologică : răspunsul de alarmă asociat atacului de panică se traduce fiziologic printr-o crertere a activităţii sistemului nervos autonom, antrenând contracturi musculare, fenomene de vasoconstricţie, o creştere a presiunii sanguine, o accelerare a aritmului cardiac; respiraţia devine sacadată, gafâitoare şi conduce la hiperventilaţia însoţită de cortegiul de simptome( parestezii, sufocare, impresia de golire a minţii, senzaţia de căldură etc. )
-          o componentă psihosenzorială: senzaţii de depersonalizare, derealizare, dezechilibru sau instabilitate, de distorsiuni perceptive diverse.
-          o componentă cognitivă caracterizată de cogniţii catastrofice; incapacitatea de a domina acestă teamă antrenează un sentiment de eşec şi o pierdere a încrederii în sine care duce la un sentiment de vulnerabilitate;
-          o componentă comportamentală ce conţine ansamblul de comportamnete de retragere, de evitare , de evadare, dar şi ansamblul de atitudini preventive organizate de persoana suferindă pentru a camufla răspunsul de angoasă; şi disperarea asociată acestei tulburări de panică cu agorafobie poate conduce la o stare depresivă, la o anxietate genreralizată, comportament adictiv care trebuie luat în consideraţie în cadrul terapiei.
Cercul vicios al întăririi - Aceste sisteme de răspuns cognitiv, fiziologic, psihosenzorial şi comportamental se autoîntreţin prin bucle de întărire. Evitând să înfrunte situaţia fobogenă, pacientul are sentimentul că nu activează răspunsul fiziologic, dar, în paralel, sentimentul de neputinţă şi de ineficienţă în faţa declanşării acestei reacţii psihofiziologice perpetueaza inacţiunea sau evadarea, amplifică aprehensiunea anxioasă şi-i accentuează sentimentul de vulnerabilitate. Obiectivul esenţial al terapiei constă , deci, în ruperea acestui cerc vicios :
-          prin propunerea unor instrumente care să controleze reacţia emoţională şi să amplifice sentimentul de eficienţă personală;
-          ajutând pacientul să  facă faţă ameninţării , învăţându-l unele comportamente adaptate acestei situaţii;
-          ajutându-l să identifice mecanismele sale de prelucrare a imnformaţiei, în special mecanismul de hipervigilenţă faţă de pericol şi mecanismele de evitare cognitivă.
1.4. Prevalență și evoluție
Prevalența pe viață a panicii, cu sau fără agorofabie, se situază între 1,5% și 3,8%, fiind diagnosticate de 2 ori mai multe femei decât bărbați (Eaton, Drzman și Weissman, 1991). În general primul atac de panică debutează în jurul vârstei de 20 de ani. Doar în cazuri foarte rare , atacul de panică debutează înaintea vârstei de 16 ani sau mai târziu de 45 de ani.
1.5. Factori genetici/biologici
Atacul de panică și agorafobia au o determinare genetică modestă. Printre indicatorii genetici pot fi incluși alcaloza respiratorie compensată(relaționat cu sindromul de hiperventilare care deseori acompaniază atacul de panică). Deși persoanele cu atac de panică răspund mai intens la infuzia de lactat de sodiu și la inhalarea de dioxid de carbon, acești markeri biologici nu sunt suficienți pentru diagnosticarea de atac de panică. Panica este, de asemenea, legată de disfuncția sistemului noradrenergic și serotonergic. Legătura dintre atacurile de panică și factorii biologici este evidențiată și de faptul că anumite medicamente (de exemplu, imipramina, fluvoxamina) pot inhiba atacurile de panică.
Unul dintre modelele evoluționiste ale atacului de panică și ale agorafobiei sugerează faptul că sensibilitatea la anumiți stimuli sau condiții (a fi la înălțimi mari; ăn spații închise; spații deschise; singuri) pot fi adaptative din punct de vedere biologic. De exemplu, treversarea unui spațiu deschis reprezintă un pericol considerabil, deoarece individul putea fi vazut si atacat mai ușor. Răspunsul organismului la această situație era de fugă sau încremenire – similar răspunsului simpatic și parasimpatic din atacul de panică. Deoarece în viața contemporană posibilitatea de a scăpa din unele situații este redusă ( de exemplu, metroul sau magazinele mari), amxietatea escaladează și ia forma atacului de panică (Beck, Emery și Greenberg, 1986; Marks, 1987).
1.6. Elemente și tulburări asociate
În multe cazuri, depresia majoră, tulburarea distimică, fobia socială, anxietatea generalizată, tulburarea obsesiv-compulsivă, fobia specifică, ipohondri și abuzul de dependență de substanțe pot fi comorbide atacului de panică. De asemenea, abstinența legată de substanțe sau alcoolaccelerează instalarea unui atac de panică. Mulți pacienși cu atac de panică și agorafobie neagă sau refuză să relateze conflicte maritale/de cuplu; aceste persoane au nevoie atât de intensă de a se baza pe soțul/soția sau partenerul lor ca “persoană de siguranță”, încât au greutăți în recunoașterea faptului că pot avea probleme de cuplu. Cu toate acestea, conflictele de cuplu se întâlnesc destul de des în cazul acestor pacienți, deoarece agorafobia pune deseori la încercare răbdarea “persoanei de siguranță”. Deși datele unui studiu au arătat că riscul la suicid este mai mare în cazul pacienților cu atac de panică decât în cazul celor cu depresie majoră, analiza detaliată a acestor date a scos în evidență faptul că acest effect se datorează fie tulburăriid de personalitate borderline, fie/și abuzului concomitant de substanțe. în consecință se poate spune că atacul de panică în sine nu este un predictor puternic pentru riscul de suicid (McNally,1994).
1.7. Diagnostic diferențial
Mulți pacienți cu atac de panică consultă prima dată un medic de teama de a nu fi îmbolnavit de o boală gravă. Deoarece simptomele atacului de panică seamană mult cu cele ale unei condiții medicale severe, este foarte important ca pacientul să fie examinat din punct de vedere medical, înainte să înceapă intervenția psihoterapeutică. Terapeutul (și medicul) va dori să excludă următoarele tulburări fiziologice care sunt însoțite de simptome asemănătoare atacului de panică (listă adaptată pe baza Wilson, 1987, pp.13-14;)
  1. cardiovascular: aritmie, tahicardie, boală cardio-vasculară, infarct miocardic(fază recuperatorie) , insuficiență cardiac, stenoză mitrală, hipertensiune, hipertensiune ortostatică postural, atac de cord/cerebral, atac ischemic transient, embolie pulmonară, edem pulmonary.
  2. Respirator: bronșită, emfizem, astm, boală colagionasă, fibrozî pulmonară.
  3. Endocrine/hormonal: hipertiroidism, hopoglicemie, sindrom premenstrual, sarcină, tumori carcinoide.
  4. Neurologice/ muscular: epilepsie temporal, myasthenia gravis.
  5. Auditiv: labirintită, vertij pozițional benign, otită medie, mastoidită.
  6. Hematologic: anemie.
  7. Medicamente: întreruperea administrării antidepresivelor, a sedativelor, a tranchilizantelor, folosirea sau întreruperea alcoolului, folosirea substanțelor stimulante, efectele secunadre ale unor medicamente, cafeinism.
În literatura de specialitate se dispută controversa privind relația dintre prolapsul de valvă mitrală și atacul de panică. Diagnosticul de valvă mitrală se pune pe baza eco-cardiogramei. Deși cei mai mulți pacienți diagnosticați cu această afecțiune nu au atacuri de panică , și nici cei cu atacuri de panică nu au prolaps de valvă mitală, este foarte important ca cei cu prolaps de valvă mitrală să fie evaluați dacă nu cumva își interpretează exagerat simptomele (de exemplu, amețelile și palpitațiile).
Atacul de panică este diferit de alte tulburări de anxietate prin faptul că acestea din urmă sunt mult mai dependente și sensibile la context. De exemplu, fobia social se manifestă doar în situații sociale ( cum ar fi, consumarea alimentelor în locuri publice sau foflosire a toaletelor publice); fobia specific apare apare doar în prezența anumitor stimuli specifici (de exemplu, atingerea unui șarpe); tulburarea obsesiv-compulsivă apare în momentul ăn care persoana este expusă unui stimul consistent cu obsesia (de exepmu, expunerea la praf/murdărie). Aproximativ jumătate din pacienții cu atac de panică au și tulburări de personalitate; tulburarea de personalitate evitantă și cea dependentă sunt cele mai frecvente de pe Axa II (Chambless, Renneberg, Goldstein și Gracely, 1992; M avissakalian și Hamen, 1986; Reich, Noyes și Troughton,1987). În unele cazuri, tulburarea de personalitate se poate datora într-o oarecare masură evitării agorafobice. De exemplu, o persoană cu agorafobie poate devein dependentă, datorită nevoii sale de a fi însoțită.
1.8. Tratament - Tratamentul atacurilor de panică cu agorafobie se organizează în jurul unei analize prescrise a comportamentului cu scopul de a înţelege mecanismele de declanşare şi de menţinere, deopotrivă pe plan fiziologic, cognitiv şi comportamental.
În urma acestei analize şi a concluziilor extrase, pacientul şi terapeutul se pun de acord asupra ipotezei de lucru. Ei definesc cu precizie şi într-o formă contractuală scopurile care urmează a fi atinse în cadrul terapiei. Capacitatea pacientului de a realiza aceste obiective este evaluată cu regularitate pe parcursul terapiei. În sfârşit, se realizază şi un contract în ceea ce priveşte numărul de şedinţe necesare realizării acestor obiective.
Intervenţii asupra emoţiilor - Angoasa pe care o resimte pacientul fobic la ideea de a a se confrunta cu situaţia fobogenă se traduce, în plan fiziologic, prin contracturi musculare, o activare cardiacă, tulburări intestinale. A învăţa pacientul să-şi controleze reacţiile fiziologice îi permite acestuia să dobândească un sentiment de control al situaţiei neplăcute.
Controlul respiraţiei - Pacientul este informat că un atac de panică este un simplu răspuns fiziologic la o hiperventilaţie autoindusă. I se demonstrează acest lucru stimulându-l să dezvolte un atac de panică în cabinetul terapeutului.
Este învăţat apoi cum să controleze acest atac de panică cu ajutorul unor tehnici respiratorii, care constau în încetinirea ritmului respirator, realizată prin respiraţie lentă pe gură, inspiraţie lentă pe nas şi umflarea abdomenului. Pacientul este ajutat astefel să reatribuie anxietatea fenomenelor fiziologice pe care le declanşează ca reacţie mai degrabă la situaţia fobogenă decât la situaţia ca atare.
Relaxarea - Sunt propuse apoi unele tehnici de relaxare pentru ca pacientul să înveţe să-şi controleze răspunsul comportamentral tensionat.
Intervenţii asupra cogniţiilor - Interpretarea catastrofică a senzaţiilor corporale
Chiar dacă hiperventilaţia produce cele mai multe dintre senzaţiile corporale trăite în timpul unor atacuri de panică, hiperventilaţia voluntară declanşează rareori panică subiecţilor nonanxioşi. La fel, starea de panică rezultă dintr-o inerpretare catastrofică a unor senzaţii corporale. Da fapt, pacientul fobic îşi percepe senzaţiile corporale ca fiind mai periculoase decât sunt acestea în realitate, îi conchide astfel că există un pericol fizic sau mental iminent( „inima mea bate = risc să fac un infarct„). Anxietatea rezultă din acestă interpretare catastrofică, intensifică reacţiile corporale, care confirmă şi mai mult sentimentul de pericol. Acest cerc vicios culminează cu un atac de panică. Interpretarea catastrofică a efectelor hiperventilaţiei conduce deci la atacul de panică(Salkovskis şi Clark, 1989).
Terapia cognitivă a agorafobiei îşi propune identificarea monologurilor catastrofice care alimentează răspunsul anxios al pacientului.
Distorsiuni cognitive legate de pericol - Intervenţiile asupra acestor monologuri sau imagini mentale permit identificarea distorsiunilor cognitive legate de pericol. Aceste distorsiuni pot afecta trecutul printr-o selecţie a evenimentelor trăite cu aversiune de către pacient în detrimentul celor trăite pozitiv. Ele reduc obiectivitatea pacientuilui, îl fac să generalizeze eşecul(„nu voi reuţi niciodată”) şi devalorizeză reuşita(„am putut intra pe autostradă, dar în acea zi nu circula nimeni pe ea”).
Aceste distorsiuni pot afecta prezentul: ele generează o hipervigilenţă, deci o hiperselecţie a informaţiei „ameninţătoare”  şi o tendinţă de a interpreta, într-o manieră alarmantă sau terorizantă, evenimente banale.
Aceste distorsiuni pot afecta viitorul din cauza anticipărilor, a predicţiilor catastrofice care conduc la evitare.
Lucrând asupra cogniţiilor, pacientul învaţă să identifice aceste distorsiuni cognitive şi erorole sale cognitive, în special tendinţele sale spre:
-          a realiza inferenţe arbitrare( a trage concluzii catastrofice fara motiv în legătură cu gravitatea simptomelor fizice asociate anxietăţii sau cu periculozitatea potenţială a stimulilor fobogeni);
-          a generaliza la toate situaţiile posibile o experienţă de angoasă acută;
-          a maximaliza pericolele şi a minimaliza situaţiile securizante;
-          a personaliza orice eveniment care aminteşte de vulnerabilitatea individuală şi de dependenţă sau de agresivitatea şi indiferenţa celorlalţi.
Pacientul conştientizează distorsiunile sale cognitive pe parcursul efortului său de autoobservare, analizat împreună cu terapeutul. Experienţele din trecut , care au contribuit la formarea acestor scheme de pericol, sunt discutate şi pacientul încearcă, împreună cu terapeutul, să-şi modifice modul de a concepe relaţia cu lumea şi cu ceilalţi cu ajutorul analizei alternativelor.
Trăirea unor experienţe noi, în special experienţa unei atitudini diferite faţă de aceste realităţi neplăcute, permite schimbarea acestor postulate sau verificarea noilor alternative: este vorba despre intervenţia asupra comportamentului.
Pentru a remedia problemele atenţionale ale pacienţilor, aceştia sunt ajutaţi să revadă într-o mabieră mai selectivă informaţia, concentrându-se în special aupra unui element oarecare al situiaţiei - ceea ce le permite să ierarhizeze informaţiile. Această selecţie duce la diminuarea supraactivării proceselor de prelucrare a informaţiei, deci la diminuarea răspunsului comportamental tensionat.
Intervenţie asupra comportamentului - Evitare şi expunere
Atitudinea de evitare a situaţiei fobogene induce tuturor pacienţilor un sentiment de eşec şi o teamă crescândă la ideea de a se confrunta cu situaţia neplăcută, încât sentimentul de neputinţă se instalează.
Orice tratament cognitiv comportamental al fobiilor îşi propune să dezvolte la pacient o capacitate de a înfrunta situaţia. Principiul expunerii se bazează pe obiţnuirea cu răspunsul psihofiziologic de teamă şi eliminarea răspunsului de evitare. Pacientul experimentează diminuarea răspunsului anxios atunci când se confruntă în continuare cu situaţia anxiogenă( fenomen de obişnuire) şi observă absenţa consecinţelor pe care le anticipa( nu leşină, nu pierde controlul situaţiei).
Expunere în imaginaţie şi expunere în vivo - Acestă expunere se pregăteşte în diverse moduri. Ea se poate realiza, în primul rând , în imaginaţie : pacientul îşi imaginează situaţia neplăcută şi acceptă ca anxietatea să se amplifice până în momentul în care percepe dispariţia acesteia. Expunerea se poate realiza şi prin distorsionarea realităţii virtuale. Dacă evitarea este asociată consecinţelor catastrofice neplăcute, i se cere pacientului să-şi imagineze că leşină, că-şi pierde controlul. Dacă evitarea este legată de teama de senzaţii fiziologice asociate declanşării atacului de panică, i se propune pacientului să urce scările, să alerge, să facă saună, astfel încât să se confrunte cu senzaţii de bătăi de inimă accelerate, de respiraţie tăiată, de sufocare, de senzaţii de transpiraţie.
Oricare ar fi maniera în care este abordată expunerea , scopul este întotdeauna expunerea în vivo prin intermediul sarcinilor stabilite în mod ierarhic, împreună cu pacientul. Această ierarhie este organizată în jurul unei teme centrale valabile pentru toate situaţiile neplăcute.
Expunerea gradată - Această expunere se realizează împreună cu pacientul care, în timpul unui efort de autoobservare, identifică o ierarhie a situaţiilor neplăcute conform nivelului de anxietate pe care îl produc. Expunerea este gradată, în funcţie de dificultatea situaţiei, de repetarea sau de prelungirea expunerii, astfel încât pacientul să constate descreşterea anxietăţii sale pe parcursul expunerii care permite instalarea obişnuinţei.


2 comentarii:

Anonim spunea...

Organismele sunt rezultatul unor procese chimice, aparitia vietii este un proces chimic, viul traieste urmare acestor procese chimice, orice perturbare a acestor procese duce la imbolnavire. Decat sa batem campii cu aiureli mai bine sa vedem ce mancam si ce procese chimice digestive duc la imbplnaviri ca aia este cauza, nu cai verzi pe pereti.

Diana Florentina Rădăuceanu spunea...

Ştiinţa nu bate câmpii, sunt dovezi ştiinţice. E adevărat că e foarte important ce mâncăm, dar la fel de important e că felul cum gândim activează neurotrasmiţătorii care influenţează sănătatea psihică şi fizică.