sâmbătă, 23 februarie 2013

TULBURĂRILE MENTALE CONFORM DSM IV


DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice), având în vedere simultan posibilele tulburări clinice, tulburări de personalitate şi/sau retardare mentală, condiţiile medicale generale, precum şi stresorii psiho-sociali. Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un domeniu diferit de informaţii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament.

Principii de utilizare a DSM IV - Sistemul multiaxial de diagnosticare

Axa I

–pe această axă se trece diagnosticul principal (tulburări psihice), cu excepţia situaţiilor când după înregistrarea de pe axa II apare specificarea “Motivul consultaţiei” sau “Diagnostic principal”;

–pot apărea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;

–pe această axă se înregistrează toate tulburările, cu excepţia “Tulburărilor de personalitate”, “Retardului mental”, “Tulburări ale impulsului nespecificate”.

Axa II

-pe această axă se înregistrează tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative şi frecvent utilizate; –uneori, diagnosticul de pe această axă poate constitui “Motivul consultaţiei” sau “Diagnosticul principal”;

Axa III

-pe axa III se înregistrează condiţiile medicale generale;

-vizează afecţiuni ca: tulburări infecţioase, neoplasm, tulburări endocrine, metabolice, imunologice, afecţiuni ale componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului nervos şi organelor de simţ, tulburări ale sistemului circulator, tulburări ale aparatului respirator, tulburări ale aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar, afecţiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular şi osos, anomalii congenitale, răniri sau intoxicaţii cu substanţe toxice.

OBSERVAŢIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecinţa directă a unei condiţii medicale generale, aceasta se înregistrează pe axa I (“Tulburări mentale datorate unor condiţii medicale generale”), afecţiunea somatică trecându-se şi pe axa III.

Axa IV

-pe această axă se trec stresori negativi şi pozitivi (dacă se apreciază că aceştia constituie sau conduc la o problemă; -în general, se înregistrează condiţii care au apărut cu cel mult un an înainte de declanşarea simptomatologiei, dar se pot nota şi probleme din trecutul mai îndepărtat, dacă acestea sunt relevante.

OBSERVAŢIE: Problemele psiho-sociale şi de mediu se notează, de regulă, pe axa IV, dar şi pe axa I dacă sunt cauze directe ale tulburării psihice (“Alte condiţii care pot constitui ţinta intervenţiei terapeutice”)

Axa V

-indicele global de evaluare a funcţionării este o măsură a nivelului general de funcţionare;

-este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;

-cotarea se face doar vis a vis de funcţionarea /adaptarea psihologică, socială şi ocupaţională; nu sunt incluse dificultăţile datorate limitărilor de ordin fizic sau care ţin de mediu.

Observaţie: În cazul tuturor tulburărilor, este necesar:

1.     Să se evalueze impactul afecţiunilor somatice concomitente şi a consumului de substanţe;

2.     Diagnosticul clinic presupune ca funcţionarea şi capacitatea de adaptare a individului în viaţa familială, socială şi /sau profesională să fie sever afectate.

Exemplu de diagnostic DSM IV: Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare de atac de panică, fără agorafobie şi tulburare de anxietate generalizată (depresie subclinică - pacientul prezintă unele simptome de depresie, însă nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive); Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele caracteristici de personalitate dependentă; Axa 3 (boli somatice sau alte condiţii medicale): Nimic semnificativ; Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiţii de muncă solicitante. Axa 5 (indicele general de funcţionare - GAF): 60 (curent).

DELIRIUM

Atenţie la distincţia delir (tulburare la nivel cognitiv) – delirium (sindrom ce implică tulburări la nivel cognitiv + modificări în starea de conştiinţă)

2.1 Prezentare generală - trăsătură esenţială: o tulburare în sfera de conştiinţă a persoanei, acompaniată de modificări în sistemul cognitiv al acesteia, care nu pot fi explicate de prezenţa unei demenţe preexistente sau în evoluţie; - tulburarea apare într-o perioadă scurtă de timp, de regulă zile sau ore şi tinde să fluctueze pe parcursul aceleiaşi zile; - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator arată că delirium este consecinţa directă a unei condiţii medicale generale, consum de substanţe sau renunţare la consumul de substanţe, utilizarea medicaţiei, expunere la agenţi toxici sau o combinaţie a acestor factori; - delirium este un sindrom, ce poate avea o etiologie multiplă; - criterii diagnostice: - criteriul A – dezorientare în spaţiu; limitarea capacităţii de concentrare, menţinere şi redirecţionare a atenţiei; distractibilitate ridicată; - criteriul B – tulburări de percepţie, memorie, limbaj; - criteriul C – tulburarea se manifestă într-o perioadă scurtă de timp şi tinde să fluctueze pe parcursul unei zile.

2.2 Epidemiologie Este o tulburare destul de frecventă; apare la 10-15% dintre pacienţii de la secţiile de chirurgie, 15-25% dintre pacienţii de la alte secţii (exceptând psihiatria), 40-50% dintre pacienţii care au fost operaţi recent, 30% dintre persoanele cu HIV.

2.3 Factori de risc - vârsta înaintată constituie principalul factor de risc; - tulburarea apare la 30-40% dintre persoanele cu vârste de peste 60 ani, spitalizate pentru o condiţie medicală generală; - prezenţa tulburării constituie un motiv de prognostic rezervat; rata mortalităţii ulterior contactării tulburării este de 33% în următoarele trei luni şi 50% într-un an.

2.4 Etiologie - delirium este un sindrom cu etiologie multiplă; - tulburarea este determinată, în principal, de cauze medicale - apar modificări la nivelul neuromediatorilor (mai ales nivelul acetilcolinei din formaţiunea reticulată mezencefalică, cu proiecţii talamice; implicat într-o măsură mai mică este şi nivelul noradrenalinei, serotoninei, glutamatului).


2.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice Delirium datorat unor condiţii medicale A – tulburări în starea de conştiinţă şi atenţie; B – tulburări la nivel cognitiv (memorie, limbaj, orientare); C – tulburarea se manifestă într-o perioadă scurtă de timp (de regulă, ore sau zile) şi tinde să fluctueze pe parcursul unei zile; D - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator arată că delirium este consecinţa directă a unei condiţii medicale generale. Delirium datorat intoxicaţiei cu substanţe A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator susţin (1) sau (2): (1) simptomele de la A şi B au apărut în timpul intoxicaţiei cu substanţe; (2) utilizarea de medicaţie este asociată etiologic cu delirium. Delirium datorat renunţării la consumul de substanţe (ulterior dependenţei) A,B,C; D - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator arată că simptomele de la A şi B au apărut pe parcursul sau imediat ulterior unui sindrom de abstinenţă. Delirium cu etiologie multiplă A, B, C; D - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator arată că tulburarea are o etiologie multiplă (ex., prezenţa mai multor condiţii medicale generale, o condiţie medicală generală asociată cu consum de substanţe etc.). Delirium nespecificat anterior - această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de delirium descrise anterior (ex., delirium datorat altor cauze, cum ar fi deprivarea senzorială etc.)

2.6 Trăsături clinice

Indicator: Descriere: Arousal-ul - hiperarousal (mai ales în cazul dependenţei de substanţe); - hipoarousal (mai ales în confuzie cu catatonie sau depresie). Orientarea - scade capacitatea de orientare în spaţiu şi timp; - se menţine capacitatea de orientare spre propriul eu. Modificări la nivelul limbajului şi cogniţiilor - vorbire incoerentă, dificultăţi de comprehensiune; - afectarea memoriei, atenţiei, capacităţii de rezolvare de probleme, tulburări de tip delirant, modificări de percepţie-dificultăţi în integrarea percepţiei în experienţa de viaţă, iluzii şi halucinaţii, dificultăţi în discriminarea stimulilor. Modificări în dispoziţia afectivă - furie, agresivitate, frică; - elemente depresive; - euforie; Aceste stări pot alterna pe parcursul unei singure zile. Simptome asociate - tulburări ale ritmului somn-veghe; - simptome neurologice (tremor, incontinenţă etc.).

2.7 Diagnostic diferenţial

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Demenţă - delirium se instalează brusc, pe când demenţa are un debut insidios; - tulburările de memorie apar în ambele cazuri, dar în demenţă persoana este alertă şi nu are tulburările de conştiinţă specifice delirium-ului; - în delirium, tulburările cognitive sunt inconsistente, putând fluctua mult pe parcursul unei zile; Tulburări psihotice şi tulburări afective cu trăsături psihotice - în delirium, simptomele psihotice fluctuează, sunt fragmentate şi nesistematizate, apar în contextul unei capacităţi reduse de menţinere, concentrare şi redirecţionare a atenţiei şi sunt, de regulă, asociate cu anomalii EEG. Simulare şi tulburări factice - în aceste cazuri, manifestările sunt atipice şi nu se poate identifica prezenţa unei condiţii medicale generale, consum de substanţe etiologic asociate deficitului cognitiv.

2.8 Evoluţia şi prognosticul bolii - simptomele debutează brusc, pe parcursul a câteva ore sau zile; - simptomele dispar în câteva ore sau pot persista câteva săptămâni (mai ales la persoanele care au demenţă asociată); - tulburarea durează aproximativ cât este prezent factorul etiologic; - dacă tratamentul centrat pe factorul etiologic este corect, se poate ajunge la recuperare completă; - la revenirea din starea de delirium, pacientul are imagini “ca de coşmar”, explicate prin trecerea de la o stare de conştiinţă la alta.

2.9 Tratamentul - este, în principal, psihiatric, medicamentos; - intervenţia psihoterapeutică – se recomandă: § terapia suportivă; § tehnici de prompting pentru orientare în spaţiu/timp; § asistenţă psihologică după revenirea din starea respectivă (terapie suportivă)

DEMENŢA

3.1 Prezentare generală: - este un sindrom cu etiologie multiplă; - se caracterizează prin apariţia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiţii medicale generale, consumului de substanţe sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare şi Alzheimer); - deficitele cognitive includ tulburări de memorie şi cel puţin una dintre următoarele deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funcţiilor executive; - nu apar modificări în starea de conştiinţă; - criterii diagnostice: - criteriul A1 – tulburări de memorie, care apar ca simptom iniţial; - criteriul A2 (alte tulburări cognitive) – A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b afectarea capacităţii de a executa activităţi motorii, deşi abilităţile motorii, funcţiile senzoriale şi comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacităţii de a recunoaşte sau identifica obiectele, deşi funcţiile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit în funcţiile executive (gândire abstractă, planificare, iniţiere, monitorizare, încetarea unui comportament complex); - criteriul B – deficitele de la A1 şi A2 trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza dificultăţi ocupaţionale şi funcţionale (activităţi zilnice); - demenţa poate fi progresivă şi statică, reversibilă şi ireversibilă (reversibilitatea depinde de etiologia tulburării, suportul social al pacientului şi tratamentul utilizat; în 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dacă se intervine la timp).

3.2 Epidemiologie Datele epidemiologice obţinute pe populaţia americană arată că: - în populaţia de peste 65 de ani există 5% forme de demenţă severă şi 15% forme de demenţă de intensitate medie; în populaţia de peste 80 de ani există 20% forme de demenţă severă; - aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demenţe de tip Alzheimer, 15-20% sunt demenţe de tip vascular; - în timp ce demenţa Alzheimer este mai frecventă la femei, demenţa de tip vascular este mai des întâlnită la bărbaţi.

3.3 Factori de risc - prevalenţa tulburării în populaţia generală creşte o dată cu vârsta.

3.4 Etiologie Este complexă şi diferă în funcţie de tipul tulburării: (1) Demenţă de tip Alzheimer – în majoritatea cazurilor apare atrofia cerebrală, cu mărirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantităţii de neuromediatori (noradrenalină, acetilcolină); (2) Demenţă vasculară (sau demenţa de infarct multiplu)- este întotdeauna prezentă o boală cerebrovasculară; leziunile SNC identificate la aceşti pacienţi depăşesc amploarea modificărilor întâlnite, în mod normal, la persoanele în vârstă. De regulă, leziunile apar atât în substanţa albă, cât şi în cea cenuşie, incluzând regiunile subcorticale şi nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi şi boli vasculare sistemice; (3) Demenţă datorată altor condiţii medicale generale – apare pe fondul unor tulburări ca: infecţie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburări endocrine, tulburări nutriţionale, alte boli infecţioase, tulburări hepatice, tulburări neurologice; (4) Demenţă datorată abuzului de substanţe – apare în asociaţie cu consumul de: alcool, substanţe inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solvenţi industriali); (5) Demenţă cu etiologie multiplă- tulburarea este determinată de mai multe cauze (ex., efectul combinat al unei condiţii medicale generale şi a abuzului de substanţe).

3.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice Demenţă de tip Alzheimer A1 – tulburări de memorie (diminuarea capacităţii de a achiziţiona informaţie nouă sau de a-şi reaminti informaţie achiziţionată anterior); A2 (una sau mai multe dintre următoarele tulburări cognitive): – A2a afazie (tulburări de limbaj); – A2b apraxie (afectarea capacităţii de a executa activităţi motorii, deşi abilităţile motorii, funcţiile senzoriale şi comprehensiunea sunt bune); – A2c agnozie (afectarea capacităţii de a recunoaşte sau identifica obiectele, deşi funcţiile senzoriale sunt bune); – A2d deficit în funcţiile executive (gândire abstractă, planificare, iniţiere, monitorizare, încetarea unui comportament complex); B – deficitele de la A1 şi A2 trebuie să fie suficient de severe pentru a cauza dificultăţi ocupaţionale şi funcţionale (activităţi zilnice) şi reprezintă o deteriorare faţă de nivelul anterior bolii; C – cursul bolii este caracterizat de debut insidios şi declin cognitiv continuu; D – deficitele cognitive de la A1 şi A2 nu se datorează altei boli a SNC care determină deficite mnezice şi cognitive, unei boli somatice ce poate determina demenţă, abuzului de substanţe. Demenţă de tip vascular A1, A2, B C – exisenţa simptomelor neurologice şi datele de laborator care indică prezenţa unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demenţa. Demenţă datorată altor condiţii medicale generale A1,A2,B C - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testle de laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu o condiţie medicală generală (vezi anterior). Demenţă datorată abuzului de substanţe A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau testele de laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu ingestia unei substanţe (vezi anterior). Demenţă cu etiologie multiplă A1, A2, B C - datele din istoricul personal, investigaţiile medicale, sau de laborator arată că tulburarea are mai multe cauze. Demenţă nespecificată anterior - această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de demenţă descrise anterior (ex., o formă de demenţă pentru care nu se poate specifica precis etiologia)

3.6 Trăsături clinice

Indicator Descriere Performanţa cognitivă - Iniţial, persoana întâmpină dificultăţi în realizarea unor sarcini cognitive – nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea atenţiei. Ulterior, dificultăţile se generalizează la sarcini care anterior au putut fi realizate. Memoria - Tulburările de memorie apar iniţial insidios, pentru informaţii noi, apoi se generalizează. Orientarea - Poate fi afectată indirect, datorită afectării memoriei. Limbajul - Prezenţa afaziei. Personalitatea - Trăsăturile de personalitate cardinale se accentuează; adesea, persoanele devin introvertite, sau nepăsătoare la impactul comportamentului lor asupra vieţii celorlalţi. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestări de tip psihotic (halucinaţii, delir).

3.7 Diagnostic diferenţial

Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Delirium - delirium se instalează brusc, pe când demenţa are un debut insidios; - simptomele în delirium sunt fluctuante, pe când în demenţă sunt relativ stabile; - tulburările de memorie apar în ambele cazuri, dar în demenţă persoana este alertă şi nu are tulburările de conştiinţă specifice delirium-ului. Schizofrenia - în schizofrenie, tulburările cognitive sunt mai puţin severe, în comparaţie cu manifestările psihotice (în demenţă, raportul este invers); - în schizofrenie etiologia nu se leagă de o condiţie medicală generală sau de consumul de substanţe. Episodul depresiv major - în demenţă, de regulă, există un declin al funcţiilor cognitive care precede boala, pe când în depresie dificultăţile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalării stării depresive. Simulare şi tulburări factice - în aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice şi nu sunt consistente în timp şi la toate sarcinile. Tulburări amnestice - în tulburările amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu şi în ceea ce priveşte alte funcţii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenţei). Deficitele specifice vârstei înaintate - diagnosticul de demenţă se pune doar dacă deficitele depăşesc semnificativ nivelul celor date de înaintarea în vârstă şi dacă afectează într-o mare măsură viaţa persoanei.

3.8 Evoluţia şi prognosticul bolii - debutul este în jurul vârstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptată pe parcursul următorilor 5-10 ani, ducând uneori la deces; - în cazul demenţei Alzheimer, speranţa de viaţă după debut este, în medie, de 8 ani, adesea aceste tulburări se instalează insidios, apărând semne ce preced debutul bolii (ex., în jurul vârstei de 50-60 de ani, stările de oboseală şi pierderea memoriei pot indica debutul bolii).

3.9 Tratamentul - este în principal, medicamentos; - intervenţia psihoterapeutică – se recomandă: § intervenţie cognitiv-comportamentală – tehnici specifice de intervenţie la nivelul memoriei (învăţare implicită); § tehnici psihodinamice care ţintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; § tehnici umanist-experienţiale (terapie suportivă); § terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).

TULBURĂRILE AMNEZICE

4.1 Prezentare generală - principala funcţie cognitivă afectată este memoria; celelalte funcţii cognitive nu sunt afectate semnificativ; - tulburarea de memorie se datorează fie efectelor fiziologice date de o condiţie medicală generală, fie efectelor consumului de substanţe; - tulburările cuprinse în această categorie diferă în funcţie de etiologie: tulburare amnezică datorată unei condiţii medicale generale, consumului de substanţe şi nespecificată anterior.

4.2 Epidemiologie Apar în special asociate cu tulburările de consum de substanţe şi traumatismele cerebrale, expunere la substanţe toxice sau neurotoxine.

4.3 Etiologie - sunt afectate structurile diencefalice, hipocampusul (adesea afectate bilateral); - afectarea emisferei stângi duce la simptome mult mai severe; - tulburări cerebrovasculare, scleroza multiplă, sindromul Korsakov, terapia electoconvulsivă, trumatismele craniocerebrale.

4.4 Diagnostic DSM IV Există trei tulburări incluse în categoria tulburărilor amnezice: (1) tulburări amnezice determinate de condiţii medicale generale; (2) tulburări amnezice determinate de consumul de substanţe; (3) tulburări amnezice legate de condiţii nespecifice.

Tipul tulburării Criterii diagnostice Tulburări amnezice determinate de condiţii medicale generale A – apariţia unor tulburări mnezice manifestate prin dificultăţi în achiziţia de informaţii noi sau în reamintirea informaţiilor achiziţionate anterior; B – tulburările de memorie afectează grav viaţa individului şi reprezintă un declin de la nivelele anterioare de funcţionare; C - tulburarea de memorie nu apare exclusiv pe parcursul unor tulburări ca delirium sau demenţă; D – datele din istoricul personal, examinări fizice sau de laborator indică faptul că tulburarea este direct legată de prezenţa unei condiţii medicale generale. Tulburări amnezice determinate de consumul de substanţe A, B, C D – datele din istoricul personal, examinări fizice sau de laborator indică faptul că tulburarea este direct legată de consumul de substanţe (ex., consum exagerat de alcool, medicaţie). Tulburări amnezice legate de condiţii nespecifice - această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de amnezii descrise anterior (ex., o formă de amnezie pentru care nu se poate specifica precis etiologia).


4.5 Trăsături clinice Indicator Descriere Memoria - Cea mai frecventă este amnezia anterogradă (incapacitatea de a memora informaţii noi); apar şi amnezia retrogradă (incapacitatea de a-şi aminti informaţia anterior memorată) şi amnezia anteroretrogradă. Incapacitatea de a-şi aminti informaţia duce frecvent la confabulaţii, ca o tendinţă de completare a informaţiilor lipsă. Starea afectivă - Agitaţie sau apatie. Personalitatea - Prietenoşi, deschişi.

4.6 Diagnostic diferenţial Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Delirium În delirium, tulburările de memorie apar în asociere cu alte deficite majore la nivelul atenţiei (dificultăţi de concentrare, menţinere şi redirecţionare) şi tulburări de conştiinţă; În tulburările amnezice pot să apară şi alte deficite cognitive, însă acestea nu sunt atât de severe. Demenţă În demenţă, tulburările de memorie sunt întotdeauna acompaniate de alte deficite cognitive foarte severe (afazie, apraxie, agnozie, deficite în funcţiile executive). Tulburări disociative În tulburările disociative, de regulă amnezia apare în legătură cu evenimente traumatice din trecut (nu implică, în general, deficite la nivelul achiziţiei informaţiei noi); În cazul tulburărilor amnezice etiologia se leagă de un substrat somatic (condiţii medicale generale, abuz de substanţe). Tulburări factice şi simulare În acest caz, deficitele mnezice sunt inconsistente; acest lucru poate fi determinat prin evaluări repetate; în plus, substratul organic specific tulburărilor amnezice lipseşte. Abuz de substanţe sau efectele renunţării la abuzul de substanţe În cazul acestor tulburări, deficitele mnezice apar doar pe fondul consumului masiv de substanţe sau ca urmare a renunţării la acestea. Deficitele cognitive specifice vârstei înaintate Diagnosticul de tulburări amnezice este luat în considerare doar dacă deficitele depăşesc semnificativ nivelul celor date de înaintarea în vârstă şi dacă afectează într-o mare măsură viaţa persoanei.


4.7 Evoluţia şi prognosticul bolii - boala poate fi permanentă (ex., în cazul unor leziuni cerebrale permanente) sau tranzitorie (ex., în urma unui traumatism); - debutul bolii poate fi brusc, acut (ex., ulterior unui traumatism craniocerebral) sau gradual, cronic (ex., în urma consumului excesiv de alcool, specific sindromului Korsakov); - prognosticul este mai optimist în cazul instalării bruşte.

4.8 Tratamentul - este în principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenţia psihoterapeutică – se recomandă: § intervenţie cognitiv-comportamentală pentru optimizarea memoriei; § tehnici psihodinamice care ţintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; § tehnici umanist-experienţiale (terapie suportivă).

TULBURĂRILE COGNITIVE NESPECIFIATE ANTERIOR

În această categorie sunt incluse toate tulburările caracterizate de deficite cognitive despre care se crede că sunt cauzate de condiţii medicale generale, care nu corespund criteriilor diagnostice specifce tulburărilor prezentate anterior.

TULBURĂRI MENTALE DATORATE UNOR CONDIŢII MEDICALE GENERALE =

6.1 Prezentare generală - termenul de “condiţie medicală generală” se referă la afecţiunile somatice de pe axa III, deşi distincţia boală somatică - boală psihică nu se justifică în totalitate (ambele implicând atât factori fizici, cât şi psihici), aceasta se face din nevoia de rigurozitate în evaluare; - secţiunea include descriptori şi criterii diagnostice pentru trei astfel de subcategorii: 1. tulburare catatonică determinată de condiţii medicale generale; 2. tulburarea de personalitate determinată de condiţii medicale generale; 3. tulburări mentale nespecificate, determinate de condiţii medicale generale; - alte tulburări datorate unor condiţii medicale sunt prezentate împreună cu tulburări specifice, pe baza criteriului asemănării din punctul de vedere al simptomatologiei: 1. delirium datorat unei condiţii medicale generale; 2. demenţă datorată unei condiţii medicale generale; 3. tulburări amnezice datorate unei condiţii medicale generale; 4. tulburări psihotice datorate unei condiţii medicale generale; 5. tulburări afective datorate unei condiţii medicale generale; 6. tulburări de anxietate datorate unei condiţii medicale generale; 7. disfuncţii sexuale datorate unei condiţii medicale generale; 8. tulburări de somn datorate unei condiţii medicale generale.

6.2 Etiologie Condiţii medicale ce determină tulburări mentale: - epilepsia –30% dintre epileptici au probleme psihiatrice; - tulburările degenerative - Huntington, Parkinson, asociate cu depresie, demenţă, psihoză; - tumorile cerebrale – în funcţie de localizare pot determina orice tulburare din DSM; - traumatismele craniocerebrale – se pot asocia cu tulburările de memorie, cognitive, de personalitate; - tulburările legate de demielinizare – scleroza multiplă se asociază cu depresie, tulburări de memorie, tulburări de personalitate, stări de euforie; - bolile infecţioase – herpes, sifilis; - tulburările imunologice - HIV, lupus eritematos asociate cu depresie, insomnii, instabilitate emoţională, stări confuzive; - tulburările endocrine - hipertiroidismul asociat cu anxietate, stări confuzive; hipotiroidismul asociat cu manie, halucinaţii; - boli metabolice – encefalopatia hepatică asociată cu tulburările de personalitate, memorie, deficit intelectual; - tulburările de nutriţie; - intoxicaţiile - cu mercur se asociază cu depresie, iritabilitate, psihoză.

6.3 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării Criterii diagnostice Tulburare catatonică determinată de condiţii medicale generale A - prezenţa catatoniei manifestată prin imobilitate motorie, activitate motorie excesivă aparent lipsită de scop, negativism extrem sau mutism, bizarerii ale mişcărilor voluntare, ecolalie, ecopraxie; B – datele din istoricul personal, examinări fizice şi de laborator arată că tulburarea este în legătură directă cu o condiţie medicală generală. Tulburarea de personalitate determinată de condiţii medicale generale A – prezenţa unei tulburări de personalitate persistente, care reprezintă o modificare a trăsăturilor de personalitate iniţiale; B – datele din istoricul personal, examinări fizice şi de laborator arată că tulburarea este în legătură directă cu o condiţie medicală generală Este de tip labil, dezinhibat şi agresiv. Tulburări mentale nespecificate, determinate de condiţii medicale generale - este o categorie reziduală, utilizată atunci când s-a stabilit că tulburarea este cauzată de efectele fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale, însă nu sunt îndeplinite criteriile pentru alte tulburări prezentate mai sus.

6.4 Diagnostic diferenţial - de regulă, tulburarea somatică (medicală) se înregistrează pe axa III, iar tulburarea psihică pe axa I; - se investighează dacă există în literatură o asociere între cele două; dacă există, trebuie determinată relaţia dintre acestea în cazul particular supus evaluării; - dacă se constată că tulburarea psihică a apărut în absenţa celei somatice, atunci se poate considera că nu este determinată de aceasta. În acest caz, psihoterapia nu este strâns legată de medicaţia administrată; - dacă datele din istoricul personal indică o asociere temporală între cele două tulburări, se tratează întâi boala somatică (înlăturarea cauzei organice) şi apoi se face intervenţia psihoterapeutică; - este indicat ca diagnosticul să se facă separat, pentru boala somatică şi cea psihică.

6.5 Tratamentul - în principal medical (pentru eliminarea cauzelor); - intervenţia psihoterapeutică – se recomandă: § intervenţie cognitiv-comportamentală simptomatică; § tehnici psihodinamice care ţintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul; § tehnici umanist-experienţiale (terapie suportivă).

TULBURĂRILE DE ANXIETATE

7.1 Prezentare generală Anxietatea este un termen ce semnifică modificări specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental şi biologic/fiziologic. 1. La nivel subiectiv – persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă imediată, neputinţă, groază; 2. La nivel cognitiv – (1) procesările şi conţinuturile informaţionale dezadaptative duc la prelucrarea preferenţială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existenţa unei discrepanţe între ce-şi doreşte sau ce trebuie să facă persoana şi ce crede aceasta că poate face; 3. La nivel comportamental – apare comportamentul de evitare a situaţiilor anxiogene; 4. La nivel biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanţa simpaticului. Nu este necesar ca modificările specifice anxietăţii să apară simultan la cele patru nivele, într-un mod conştientizat de persoană.

În funcţie de modul de interacţiune a manifestărilor vor apărea tulburările cuprinse în categoria “tulburări de anxietate”: (1) ATACUL DE PANICĂ – este definit ca o stare distinctă, în care se înregistrează apariţia bruscă a unor sentimente de teamă, teroare şi dezastru iminent. Acestea se asociază cu simptome somatice (palpitaţii, dureri de piept, senzaţie de sufocare) şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul; (2) AGORAFOBIA - este caracterizată prin evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a unor situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă), sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică, sau simptome specifice atacului de panică; (3) TULBURAREA DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE – se caracterizează prin prezenţa atacurilor de panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente faţă de acestea; (4) TULBURAREA DE PANICĂ CU AGORAFOBIE – se caracterizează prin atacuri de panică neaşteptate, recurente şi agorafobie; (5) AGORAFOBIA FĂRĂ ATAC DE PANICĂ – se caracterizează prin prezenţa agorafobiei şi a simptomelor specifice atacului de panică, fără prezenţa unor atacuri de panică neaşteptate; (6) FOBIILE SPECIFICE - sunt caracterizate prin prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată confruntării cu o situaţie sau obiect care provoacă teamă; duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului anxiogen; (7) FOBIA SOCIALĂ – este caracterizată prin prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată confruntării cu o anumită situaţie socială sau de performanţă; duce frecvent la evitarea comportamentală a situaţiei anxiogene; (8) TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ – este caracterizată prin prezenţa obsesiilor (care produc anxietate accentuată sau distres) şi/sau a compulsiilor (cu rolul de a neutraliza anxietatea); (9) TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC – se caracterizează prin reexperienţierea unui eveniment extrem de traumatic, acompaniată de arousal ridicat şi evitarea stimulilor asociaţi cu trauma; (10) TULBURAREA DE STRES ACUT - se caracterizează prin prezenţa unor simptome asemănătoare cu cele din stresul posttraumatic, care se instalează imediat după un eveniment extrem de traumatic; (11) ANXIETATEA GENERALIZATĂ – se caracterizează printr-o perioadă de cel puţin şase luni de anxietate şi îngrijorări persistente; (12) ANXIETATE DATORATĂ UNEI CONDIŢII MEDICALE GENERALE – se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a prezenţei unei condiţii medicale generale; dintre condiţiile medicale asociate anxietăţii amintim: § tulburările endocrine (hiper şi hipotiroidism, hipoglicemie, hiperadrenocorticism etc.); § tulburări cardiovasculare (embolie pulmonară, aritmie, etc.); § tulburări respiratorii ( pneumonie, hiperventilaţie etc.); § tulburări metabolice (deficit de vitamină B12, porfirie etc.); § tulburări neurologice ( neoplasm, tulburări vestibulare, encefalită etc. ); (13) ANXIETATE INDUSĂ DE CONSUMUL DE SUBSTANŢE - se caracterizează prin simptome de anxietate care sunt consecinţa directă a ingestiei de alcool, droguri, medicamente sau a expunerii la substanţe toxice; (14) ANXIETATE NESPECIFICATĂ ANTERIOR – se caracterizează prin prezenţa simptomelor de anxietate, care însă nu justifică acordarea unuia dintre diagnosticele anterioare.

OBSERVAŢII: anxietatea de separare şi evitarea fobică limitată la contactul sexual genital sunt incluse în categoriile “Tulburări clinice ale copilului şi adolescentului”, respectiv “Tulburări sexuale şi de identitate sexuală”.

7.2 Epidemiologie / III. Etiologie /IV. Diagnostic DSM IV/V. Diagnostic diferenţial

7.2.1. ATACUL DE PANICĂ (cu şi fără agorafobie)

Tulburarea Epidemiologie Atacul de panică (cu şi fără agorafobie) - În populaţia generală, prevalenţa este de 1,5%-3,5%; - Aproximativ o treime până la o jumătate dintre indivizii cu atac de panică au, de asemenea, agorafobie; în loturile clinice, agorafobia apare chiar mai frecvent; - Atacul de panică fără agorafobie apare de două ori mai frecvent şi atacul de panică cu agorafobie de trei ori mai frecvent la femei comparativ cu bărbaţii. Agorafobie fără atac de panică - În populaţia clinică, peste 95% dintre pacienţii cu agorafobie au sau au avut şi atac de panică; - În populaţia generală, frecvenţa agorafobiei fără atac de panică este mai mare decât frecvenţa atacului de panică cu agorafobie (deşi există critici legate de modalităţile de evaluare). - Apare mult mai frecvent la femei, comparativ cu bărbaţii. Tulburarea Teorii explicative Atacul de panică fără agorafobie § Teoria cognitiv-comportamentală § Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice în atacul de panică: § Apariţia unei stări de arousal (consum de cafea, efort fizic etc.); § Interpretarea în termeni de boală a acestei stări, asociată cu sentimentul lipsei controlului şi iminenţei unei crize; § Această interpretare amplifică modificările induse de SNV la punctul 1, intrându-se într-un cerc vicios (cauza şi efectul îşi schimbă locul).

§ Teoria psihanalitică Există patru tipuri de anxietăţi: 1. Anxietatea idului – apare prima dată în ontogeneză cauzată de teama că lumea înconjurătoare va duce la pierderea autonomiei idului; 2. Anxietatea de separare – copilul simte că se rupe de persoana semnificativă; 3. Anxietatea de castrare – probleme legate de complexul Oedip şi Electra; 4. Anxietatea superego-ului – apare după dezvoltarea superego-ului Atacul de panică se leagă de anxietatea idului – pulsiunile sunt foarte puternice şi ego-ul nu reuşeşte să le blocheze, rezultând sentimentul lipsei de control asupra lumii înconjurătoare. Atacul de panică cu agorafobie § Teoria cognitiv-comportamentală Evitarea agorafobică apare datorită asocierii diferitelor situaţii cu atacuri de panică, astfel persoana învaţă să le evite pentru a minimaliza posibilitatea declanşării unui nou atac de panică.


Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Atacul de panică Episod distinct de teamă intensă şi disconfort, în care patru sau mai multe dintre următoarele simptome debutează brusc şi ating apogeul într-o perioadă de 10 minute: • Palpitaţii, ritm cardiac accelerat; • Transpiraţii; • Tremurături; • Senzaţie de sufocare; • Dureri de piept; • Greaţă şi dureri abdominale; • Senzaţie de ameţeală şi leşin; • Derealizare (detaşare de realitate) sau depersonalizare (detaşare de sine); • Frica de pierdere a controlului sau de a nu înnebuni; • Frica de moarte; • Parestezii (senzaţie de amorţeală sau furnicături); • Frisoane sau puseuri de căldură. Agorafobia A - experienţierea unor stări de anxietate în situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau jenantă) sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că persoana are un atac de panică sau simptome specifice atacului de panică (Ex. locuri aglomerate, singur acasă, pe un pod, într-un mijloc de transport, într-un loc izolat); B – situaţiile sunt evitate sau suportate cu dificultate. Atacul de panică (cu şi fără agorafobie) A1 – atacuri de panică recurente, neaşteptate; A2 – cel puţin unul dintre atacuri a fost urmat de cel puţin o lună de:
§ Îngrijorări persistente legate de probabilitatea apariţiei unui nou atac de panică sau; § Îngrijorări legate de implicaţiile sau consecinţele atacului sau; § Modificări importante de comportament legate de prezenţa atacurilor de panică; B – prezenţa sau absenţa agorafobiei (cu sau fără agorafobie). Agorafobie fără atac de panică A. prezenţa agorafobiei asociată cu teamă de a nu dezvolta simptome asemănătoare atacului de panică; B. nu au fost satisfăcute niciodată criteriile pentru atacul de panică; C. dacă se asociază cu o condiţie medicală generală, teama este disproporţionată.

Diagnostic diferenţial Tulburarea de atac de panică (cu şi fără agorafobie) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Alte tulburări în care poate apărea atacul de panică (fobie socială, tulburare obsesiv-compulsivă, PTSD, anxietate de separare, tulburare delirantă) Atacul de panică în tulburarea de atac de panică apare recurent şi neaşteptat (“ca din senin”), fie iniţial, fie pe parcursul tulburării. La celelalte tulburări, panica este asociată cu situaţii sau obiecte specifice. Evitarea agorafobică se distinge prin obiectul temei – frica de a nu avea un alt atac de panică.

Agorafobia fără istoric de atac de panică Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Tulburare de atac de panică cu agorafobie - în agorafobie, nu există în istoricul personal nici un atac de panică; evitarea rezultă din teama de umilire sau neputinţă datorită unor simptome asemănătoare panicii Fobie socială - teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie). Fobii specifice - teama de situaţiile în care ar fi dificil de plecat sau unde nu s-ar putea obţine ajutor în cazul unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de situaţii specifice (fobia simplă). Episod depresiv major - refuzul de a ieşi din casă datorită lipsei de energie, ahedoniei, apatiei (episod depresiv major) versus refuzul de a ieşi din casă de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) Tulburare delirantă - evitarea unor situaţii din teamă că nu va putea obţine ajutor sau că se va pune într-o postură jenantă în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie) versus teama de persecuţie Anxietatea de separare - refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa de teamă că nu va putea obţine ajutor în eventualitatea unor simptome de panică (agorafobie).

FOBIILE SPECIFICE

Tulburarea Epidemiologie Fobiile specifice - În populaţia generală, prevalenţa este de 10%-11,3%; - Aproximativ 75%-90% dintre persoanele cu fobii de animale, fenomene naturale sau forme situaţionale de fobii sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu teamă de înălţime sunt femei; - Aproximativ 55%-70% dintre persoanele cu fobie de sânge / injecţii / rănire sunt femei. Tulburarea Teorii explicative Fobiile simple/ specifice § Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobii, cu şi fără cogniţii dezadaptative: 1. Stimulul fobic joacă rolul stimulului condiţionat iar reacţia anxioasă reprezintă răspunsul necondiţionat; 2. Cogniţiile dezadaptative (negativ exagerate faţă de stimulul fobic; ex., “câinii sunt animale periculoase, turbate”) amplifică simptomatologia anxioasă şi generează comportamentul evitant. Când nu apar cogniţiile dezadaptative, persoana îşi consideră reacţia ca fiind iraţională şi nejustificată, generându-se totuşi comportamentul evitant. Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ. § Teoria psihanalitică Fobiile simple se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra). Pulsiunile sexuale îndreptate spre mamă sunt reprimate fără succes iar apoi sunt sublimate, rezultând fobii simple. Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobiile simple/specifice A. teamă ilogică, accentuată şi persistentă declanşată de prezenţa sau anticiparea prezenţei unui obiect sau a unei situaţii specifice; B. contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional); C. persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică; D. situaţia fobică este evitată sau suportată cu dificultate.

Diagnostic diferenţial

Fobiile simple /specifice Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Tulburarea de panică cu agorafobie - Evitarea unor situaţii de teama unui atac de panică (tulburare de atac de panică cu agorafobie) versus evitarea unor situaţii specifice. Fobia socială - Obiectul fricii este evaluarea socială (fobie socială) versus o situaţie sau obiect specific (fobii simple). Stresul posttraumatic - Evitarea unor situaţii specifice (fobii specifice) versus evitarea situaţiilor anterior asociate cu trauma (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsivă - Evitarea este asociată cu conţinutul obsesiei (OCD) versus evitarea unor situaţii specifice. Anxietatea de separare - Refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a se expune la situaţii specifice. Ipohondria - Preocuparea de a avea o boală gravă (ipohondrie) versus preocuparea că o boală ar putea fi contactată (fobie specifică). Tulburări alimentare (bulimie, anorexie) - Evitarea alimentelor şi aspectelor legate de alimentaţie (tulburări alimentare) versus evitarea unor obiecte specifice (fobie simplă). Schizofrenia şi alte tulburări psihotice - Evitarea unor activităţi ca răspuns la delir, dar teama nu e percepută ca fiind nejustificată şi exagerată (tulburări psihotice) versus evitarea unor situaţii specifice, iar teama este percepută ca fiind exagerată (fobii simple).

7.2.3 FOBIA SOCIALĂ

Tulburarea Epidemiologie Fobia socială - În populaţia generală, prevalenţa este de 3%-13%; majoritatea persoanelor afectate se tem să vorbească în public (mai puţin de jumătate se tem să discute cu persoane străine sau să cunoască persoane noi; mai rar apare teama de a mânca sau bea în public, ori de a utiliza toaletele publice); - În populaţia clinică, majoritatea pacienţilor se tem de mai multe situaţii publice; - Persoanele cu fobie socială sunt spitalizate rar; tratamentul se face frecvent ambulatoriu; - În populaţia generală, este mai frecventă la femei, dar în populaţia clinică apare la fel de des la femei ca şi la bărbaţi (uneori chiar mai frecvent la bărbaţi). Tulburarea Teorii explicative Fobia socială § Teoria cognitiv-comportamentală Există două tipuri de fobie socială, cu şi fără cogniţii dezadaptative. Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: - Neajutorare (persoana nu ştie cum să răspundă cerinţelor sociale, aceasta generând o stare de anxietate); - Anxietatea, care poate fi amplificată de cogniţii dezadaptative despre situaţiile sociale (“trebuie să arăt perfect”); - Persoana nu ştie cum să răspundă la anxietatea generată, ceea ce amplifică mai mult anxietatea şi declanşează comportamentul evitant; - Evitarea duce la dispariţia anxietăţii, fiind astfel întărită negativ. § Teoria psihanalitică Fobia socială ca şi agorafobia se leagă mai ales de anxietatea de castrare (vezi complexul Oedip şi Electra).


Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Fobia socială A.teamă accentuată şi persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performanţă, în care pacientul ia contact cu persoane necunoscute sau este expus la evaluarea celorlalţi. Pacientul se teme că va acţiona (sau va manifesta anxietate) într-o manieră umilitoare sau jenantă;

B.contactul cu stimulul fobogen provoacă aproape invariabil un răspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panică declanşat sau favorizat de o situaţie (situaţional);

C.persoana recunoaşte că frica sa este exagerată şi ilogică;

D.situaţiile sociale sau de performanţă care provoacă teama sunt evitate sau suportate cu dificultate.

Diagnostic diferenţial

Fobia socială Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Tulburare de atac de panică cu agorafobie

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor atacuri de panică (atac de panică cu agorafobie). Agorafobie fără atac de panică

- teama de a nu acţiona într-o manieră umilitoare sau jenantă (fobia socială) versus teama de a nu se pune într-o postură umilitoare datorită dezvoltării unor simptome de panică (agorafobie). Anxietatea de separare

- refuzul de a părăsi casa şi persoanele apropiate de teama de a nu le pierde (anxietate de separare) versus refuzul de a părăsi casa pentru a evita situaţiile sociale; disconfortul apare şi atunci când situaţia socială survine acasă (fobia socială). Anxietate generalizată şi fobii simple

- teama de umilire, de situare într-o postură jenantă sau îngrijorări legate de propria performanţă apare şi atunci când nu există situaţia de evaluare (anxietate generalizată, fobii simple) versus teama de umilire ulterioară evaluării celorlalţi (fobia socială). Tulburarea pervazivă de dezvoltare şi tulburare de personalitate de tip schizoid

- evitarea situaţiilor sociale datorită lipsei de interes pentru relaţionarea cu ceilalţi (tulburare pervazivă şi tulburare de personalitate de tip schizoid) versus evitarea situaţiilor sociale ce implică contact cu persoane necunoscute, în prezenţa interesului pentru relaţii sociale cu persoane cunoscute. Tulburare de personalitate de tip evitant

- distincţia este dată de perioada debutului tulburării şi severitatea şi caracterul general al acesteia. Anxietatea de performanţă, tracul de scenă, timiditatea - diagnosticul de fobie socială se pune doar dacă simptomele interferează puternic cu viaţa familială, profesională, socială a persoanei.

7.2.4 TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (OCD)

Tulburarea Epidemiologie Tulburarea obsesiv-compulsivă -În populaţia generală, prevalenţa este de 2,5%; -Apare la fel de frecvent la bărbaţi şi femei. Tulburarea Teorii explicative Tulburarea obsesiv-compulsivă §Teoria cognitiv-comportamentală Secvenţa mecanismelor etiopatogenetice este următoarea: -Prezenţa unor gânduri intruzive normale;

-Interpretarea negativă a acestor gânduri şi asocierea lor cu trăiri emoţionale (anxietate); asocierea determină creşterea frecvenţei apariţiei lor;

-Anticipările persoanei, frica de aceste gânduri este o altă premisă care creşte frecvenţa de apariţie. Pentru a elimina anxietatea generată de gândurile obsesive, persoana apelează la o serie de comportamente întărite negativ, care se repetă compulsiv, fiind incontrolabile deoarece reduc anxietatea resimţită.

§Teoria psihanalitică Tulburarea obsesiv-compulsivă este consecinţa fixaţiei şi regresiei la stadiul anal; această fixaţie generează ambivalenţă. Ca şi mecanism de apărare, se încearcă separarea conţinutului informaţional de încărcătura afectivă; dacă separarea nu funcţionează, se blochează expresia comportamentală a gândului – rezultă un comportament opus celui determinat de obsesie, care poate fi automat (compulsie) sau voluntar (reacţia inversă). Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Tulburarea obsesiv-compulsivă A. apar fie obsesiile, fie compulsiile. Obsesiile: §gânduri, impulsuri, imagini persistente resimţite la un moment dat ca intruzive, inadecvate, care cauzează anxietate şi distres; §gândurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar îngrijorări excesive pentru probleme de zi cu zi; §persoana încearcă să neutralizeze aceste gânduri, impulsuri sau imagini cu alte gânduri sau acţiuni; §persoana recunoaşte că impulsurile, gândurile sau imaginile sunt produse ale propriei sale minţi şi nu sunt impuse dinafară.

Compulsiile: §comportamente sau acte mentale repetitive;

§comportamentele sau actele mentale au rolul de a reduce distresul sau de a preveni evenimente sau situaţii neplăcute; acestea fie nu se leagă logic de aspectele pe care trebuie să le neutralizeze sau sunt excesive. B. La un anumit moment pe parcursul tulburării, persoana a recunoscut caracterul excesiv şi ilogic al obsesiilor sau compulsiilor

Diagnostic diferenţial

Tulburarea obsesiv-compulsivă (OCD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls - conţinutul gândurilor se leagă de aspecte specifice – forma corpului, un obiect sau o situaţie, o acţiune (Tulburare dismorfică, fobie socială, fobie specifică, tulburări de impuls) versus alte preocupări – contaminare, ordonare, nesiguranţă, agresiviate (OCD). Episod depresiv major - preocupări obsesive legate de inutilitate, congruente cu starea afectivă (depresie) non egodistonice versus obsesii egodistonice (OCD). Anxietate generalizată - îngrijorări excesive legate de aspectele vieţii cotidiene (anxietate generalizată) versus îngrijorări considerate de persoană ca fiind iraţionale şi fără sens (OCD). Ipohondrie şi fobie specifică - preocupări asociate cu teama de a nu avea o boală severă (ipohondrie), teamă de a nu contacta o boală (fobie specifică), teamă de a nu avea o boală şi de a o transmite altora, dublată de comportamente compulsive orientate spre prevenirea acestui aspect (OCD). Tulburare delirantă şi alte tulburări psihotice - delir legat de situaţii mai puţin probabile şi comportamente ciudate non egodistonice (tulburări psihotice) versus obsesii legate de evenimente mai probabile - contaminarea cu microbi şi comportamente compulsive egodistonice (OCD). Ticuri şi mişcări stereotipe - ticurile şi mişcările stereotipe sunt acte motorii puţin complexe şi nu au rolul de a neutraliza anxietatea cauzată de obsesii. Tulburări alimentare şi abuzul de substanţe - comportamentele compulsive în acest caz sunt egosintonice, plăcute şi dorinţa de a le bloca ţine doar de consecinţele negative ale acestora. Tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv - preocupări generalizate cu ideea de ordine, perfecţiune şi control, ce debutează la o vârstă mică (tulburarea de personalitate de tip OC) versus prezenţa obsesiilor şi compulsiilor (OCD). Comportamente repetitive, ritualice - apar normal în viaţa de zi cu zi; diagnosticul de OCD se pune doar dacă simptomatologia afectează negativ viaţa persoanei.


7.2.6. TULBURAREA DE STRES ACUT TRAUMATIC ŞI TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)


Tulburarea Epidemiologie Stresul acut posttraumatic - Prevalenţa stresului într-o populaţie expusă la un stres traumatic sever depinde de severitatea şi durata intervenţiei agentului traumatic şi gradul de expunere la acesta. Stresul posttraumatic (PTSD) - În populaţia generală, prevalenţa este de 1%-14%; - În grupurile de risc (veterani de război, victime ale abuzurilor şi violenţei, victime ale dezastrelor naturale), prevalenţa este de 3%-58%. Tulburarea Teorii explicative Stresul posttraumatic
§ Teoria cognitiv-comportamentală Mecanismele etiopatogenetice sunt: - condiţionarea clasică – un stimul neutru se încarcă afectiv datorită asocierii cu unul care produce o reacţie automată a organismului); - neurofiziologia memoriei – stresul puternic afectează hipocampusului, astfel că doar o parte din informaţie este codată în sistemul mnezic explicit; informaţia codată la nivelul amigdalei duce la reactualizări involuntare, exprimate comportamental. Rezultă o redare lacunară a evenimentului traumatic, care poate fi completată sub hipnoză, realizându-se sentimentul de coerenţă a istoricului personal, controlabilitate şi predictibilitate. Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Stresul posttraumatic (PTSD) A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care: § a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţii sale fizice sau a altor persoane; § reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare. § evenimentul traumatic este reexperienţiat frecvent într-una sau mai multe dintre următoarele modalităţi: amintiri intruzive ale evenimentului traumatic (imagini, gânduri, percepţii); coşmaruri recurente legate de evenimentul traumatic; § retrăirea evenimentului la nivel de comportamente, afecte (inclusiv halucinaţii, iluzii, flashback-uri); § distres intens la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic; § reactivitate fiziologică la contactul cu stimuli interni şi externi similari unui aspect al evenimentului traumatic. B. evitarea stimulilor asociaţi traumei şi responsivitate generală redusă manifestate în următoarele modalităţi: § încercarea de a evita gânduri, sentimente, conversaţii ce reamintesc de traumă; § evitarea locurilor, activităţilor, persoanelor care reamintesc trauma; § imposibilitate de a-şi aminti aspecte importante ale evenimentului traumatic; § interesul sau participarea la activităţi importante sunt mult diminuate; § sentiment de detaşare şi înstrăinare de ceilalţi; § gama de afecte este mult restrânsă; § aşteptări/speranţe pesimiste în legătură cu viitorul. C. arousal ridicat manifestat prin: § dificultăţi de adormire şi insomnii; § iritabilitate sau izbucniri de furie; § dificultăţi de concentrare; § hipervigilenţă. E. simptomele durează de mai mult de o lună De specificat dacă: Acut: dacă durata simptomelor este mai puţin de 3 luni Cronic: dacă durata simptomelor este de 3 luni sau mai mult Stresul acut posttraumatic A. persoana a fost expusă la un eveniment traumatic în care: § a trăit, a fost martoră sau s-a confruntat cu un eveniment care a implicat ameninţări cu moartea sau rănirea gravă, decesul sau rănirea gravă sau ameninţarea integrităţii sale fizice sau a altor persoane; § reacţia persoanei a inclus teamă intensă, sentimente de neajutorare sau oroare. B. în timpul sau după experienţierea evenimentului traumatic, se manifestă trei sau mai multe din următoarele simptome disociative: § sentimentul de detaşare şi absenţa răspunsurilor afective; § reducerea conştientizării mediului înconjurător; § derealizare; § depersonalizare; § amnezie disociativă (nu îşi poate aminti aspecte importante din evenimentul traumatic). C. evenimentul traumatic este reexperienţiat în mod repetat; D. stimulii care reamintesc evenimentul traumatic sunt evitaţi; E. prezenţa simptomelor de anxietate şi arousal ridicat; F. simptomele durează între 2 zile şi 4 săptămâni şi se instalează în primele 4 săptămâni din momentul traumei.

Diagnostic diferenţial

Stresul posttraumatic (PTSD) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Tulburare de adaptare - stresorul constituie o situaţie extremă de viaţă (PTSD) versus stresorul poate avea orice severitate (tulburare de adaptare). Stresul acut posttraumatic - simptomele se instalează în primele patru săptămâni după evenimentul traumatic şi dispar în decurs de o lună (stres acut posttraumatic) versus simptome ce persistă mai mult de o lună (PTSD). Tulburarea obsesiv-compulsivă - gândurile intruzive sunt experienţiate ca fiind inadecvate (OCD) versus gânduri intruzive asociate cu o traumă şi resimţite ca fiind fireşti, normale având în vedere situaţia respectivă (PTSD). Simulare - situaţii în care există un beneficiu extern (financiar sau de altă natură).

7.2.7. ANXIETATEA GENERALIZATĂ

Tulburarea Epidemiologie Anxietatea generalizată - În populaţia generală, prevalenţa este de 5%; - În populaţia clinică ce prezintă tulburări de anxietate, aproximativ 12% au anxietate generalizată. Tulburarea Teorii explicative Anxietate generalizată § Teoria cognitiv-comportamentală Secvenţele mecanismelor etiopatgenetice sunt următoarele: - existenţa unei stări de arousal fiziologic cronic. S-a demonstrat rolul stilului cognitiv dezadaptativ şi catastrofic, care menţine această stare de arousal printr-un cerc vicios. Este incriminată şi reactivitatea SNV; - apariţia unor situaţii care generează o stare emoţională în limite normale; - arousalul cronic se suprapune peste cel generat de situaţia ţintă amplificând trăirea emoţională negativă ( putându-se ajunge la atac de panică) şi treptat comportamentul de evitare a tot mai multe situaţii sociale. Tipul tulburării Diagnostic DSM IV - Criterii diagnostice Anxietate generalizată A. îngrijorare şi anxietate excesive, via a vis de diferite evenimente şi activităţi, prezente aproape zilnic pe o perioadă de 6 luni; B. persoana simte că nu îşi poate controla îngrijorările; C. îngrijorările se asociază cu trei sau mai multe dintre următoarele manifestări: § nelinişte şi stări de tensionare; § oboseală; § dificultăţi de concentrare; § iritabilitate; § tensiune musculară; § tulburări de somn; D. anxietatea şi îngrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular (o situaţie, obiect etc.).

Diagnostic diferenţial

Anxietatea generalizată (GA) Tulburarea cu care se face diagnosticul diferenţial Indici de diferenţiere Atacul de panică - îngrijorări legate de posibilitatea unui nou atac de panică (atacul de panică) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii (GA). Fobia socială - îngrijorări legate de posibilitatea de a se găsi într-o postură jenantă în public (fobia socială) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente, indiferent dacă apare sau nu evaluarea socială (GA). OCD - teama de contaminare şi gânduri intruzive egodistonice (OCD) versus temeri legate de probleme curente (GA); - în GA, predomină îngrijorările sub formă verbală, pe când în OCD apar frecvent imagini şi impulsuri ce atrag după ele comportamentele compulsive. Anorexie nervoasă - îngrijorări legate de creşterea în greutate (anorexie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA). Somatizare - îngrijorări legate de acuze somatice multiple (somatizare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA). Anxietate de separare - îngrijorări legate de faptul că cei apropiaţi ar putea păţi ceva sau că ar putea fi departe de aceştia sau de casă (anxietatea de separare) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA). Ipohondrie - îngrijorări legate de posibilitatea de a fi grav bolnav (ipohondrie) versus îngrijorări legate de mai multe aspecte ale vieţii curente (GA). Stresul posttraumatic - anxietatea apare ca şi consecinţă a unei traume severe (PTSD), anxietatea apare ca răspuns la stresori curenţi (GA). Tulburare de adaptare - este o categorie reziduală utilizată doar dacă simptomele nu satisfac criteriile unei alte tulburări de anxietate. Anxietatea nonpatologică - îngrijorările sunt mai controlabile, mai puţin intense, legate de mai puţine aspecte ale vieţii, mai rar însoţite de manifestări somatice şi interferează mai puţin cu capacităţile adaptative şi de funcţionare ale persoanei (anxietatea nonpatologică).

7.3. Gânduri automate caracteristice diferitelor forme de anxietate

Denumirea tulburării Gânduri automate Comportamente specifice

fobia socială §„Ceilalţi vor vedea că sunt stresat şi anxios”; §„Dacă mă văd anxios, vor crede că sunt ciudat şi vor spune la toată lumea”; §„Nimeni nu va mai vrea să fie prieten cu mine, dacă toţi vor şti că sunt anxios”; §„Datorită emotivităţii mele, toţi mă vor crede o persoană slabă”; §„N-am nici o şansă să fiu un om de succes, dacă nu-mi pot controla emoţiile”; §„Mă fac de râs dacă ceilalţi văd că sunt stresat şi anxios”. §Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni; §Se descurcă mai bine într-un cadru familiar şi cu prietenii apropiaţi.

claustrofobia §„Dacă intru acolo nu voi mai putea ieşi”; §„Locurile strâmte sunt periculose pentru că te poţi sufoca”; §„Dintr-un spaţiu închis s-ar putea să nu mai ies şi să mor sufocat”. §Evită spaţiile închise, strâmte.

stresul posttraumatic §„Lumea este un loc periculos”; §„S-ar putea ca situaţia respectivă să-mi reamintească trauma mea”; §„M-ar putea invada oricând amintiri despre trauma mea”. §Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de trauma suferită.


tulburarea obsesiv-compulsivă

§„Gândurile sau comportamentele de la care mi-e greu să mă abţin vor duce la boli sau la rănirea mea sau a altcuiva”; §„Gândurile care mă invadează sunt absurde şi nerealiste”.

§Se angajează în comportamente compulsive (de la care nu se pot abţine) care le diminuează anxietatea.

anxietatea de separare §„Dacă cei apropiaţi mie nu sunt aproape li se poate întâmpla ceva foarte rău”. §Refuză să rămână singuri.

atacul de panică cu agorafobie §„Mă fac de râs dacă am un atac de panică în public”; §„Dacă am un atac de panică în acel loc nu pot cere ajutor”; §„Dacă am un atac de panică în acel loc, nu voi putea ieşi la timp”; §„Aş putea face oricând un atac de panică”; §„Anxietate exagerată pe care o resimt va duce la declanşarea unei boli grave”; §„Dacă sunt lăsat singur mi s-ar putea întâmpla ceva rău”. § Evită situaţiile sociale; §Evită situaţiile sociale, situaţiile de performanţă, locurile în care sunt mulţi oameni; §Evită spaţiile închise, strâmte; §Evită situaţiile sau lucrurile care-i aduc aminte de atacurile de panică; §Se angajează în comportamente care le diminuează anxietatea; §Refuză să rămână singuri.


7.4. Tratamentul
§Tehnici cognitiv-comportamentale pentru modificarea comportamentelor şi cogniţiilor dezadaptative, inducerea relaxării în toate tulburările de anxietate;

§În stresul posttraumatic (PTSD) şi tulburarea obsesiv-compulsivă, se utilizează tehnici de control al gândurilor intruzive;

§În stresul posttraumatic, sunt utile tehnicile de modificare a cunoştinţelor din sistemul mnezic implicit;

§Terapia medicamentoasă are efect rapid, dar NU se recomandă în combinaţie cu psihoterapia (persoana va atribui remiterea simptomatologiei medicamentelor şi nu dobândirii controlului asupra acesteia).

Niciun comentariu: